上呼吸道感染小儿的麻醉处理
上呼吸道感染小儿的麻醉处理
上呼吸道感染(upprrspiratorytractinfctions．URls)是指自鼻腔至喉部之间急性炎症的总称，95%左右由病毒引发。URIs小儿麻醉手术可能会出现严重的麻醉并发症，是麻醉医师的最大顾虑之一。过去认为必须取消或推延合并URIs患儿的择期手术，以减少术中的麻醉风险。
但是，近些年人们的观念有了很大转变，多个研究发现，虽然URIs患儿的喉痉挛、支气管痉挛、憋气、咳嗽、低氧血症等围术期呼吸不良事件(prioprativrspiratoryadvrsvnts，PRAEs)发生率增高，但如果麻醉医师能够及时发现异常，即刻采取有效措施，这些不良事件都不会产生严重后果。
本文综述近年的一些相干文献，总结了小儿URIs的病理生理学变化、危险因素、术前评估和麻醉管理的一些进展，为麻醉医师的临床工作提供理论参考。
1URIs的定义和临床表现
上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌和喉。URIs最常见的是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、鼻病毒等，以后可继发细菌感染。URls常见于儿童，其中婴幼儿和学龄前儿童发生率更高，平均每一年6—8次。
Tait等认为具有以下症状中的其中两种就可定义为活动性URIs:流鼻涕、咽喉疼痛、打喷嚏、鼻黏膜充血、不适、咳嗽或发热。URIs起初症状为咽喉疼痛或发痒、声音沙哑，很快继发流鼻涕、打喷嚏和咳嗽。
开始鼻涕为水样，后可转为脓性，鼻腔梗塞后，需张口呼吸。和成年人不同，儿童常出现发热，伴随全身乏力，表现为疲劳、头痛、肌痛和食欲不振。URIs为自限性疾病，一般7d—l0d自愈，但有些患儿的症状可持续3周以上。
2URIs小儿的病理生理学改变
病毒侵入呼吸道上皮和黏膜，使气道对分泌物和挥发性物资敏感性增加，其主要机制可能与以下几方面有关：
①病毒损伤部位的炎性介质如缓激肽、前列腺素、组胺、白细胞介素等释放可致使支气管收缩。
②病毒感染致使呼吸系统?受体功能低下。
③通常迷走神经末梢的毒蕈碱受体（M2受体）兴奋可以通过负反馈抑制乙酰胆碱的释放；但是，病毒神经氨酸酶能够阻断M2受体，致使乙酰胆碱释放增多，引发支气管延续痉挛。
④病毒感染促使速激肽和神经肽释放增加，灭活减少，同时增加了气道平滑肌对速激肽类的敏感性，使几周内气道平滑肌处于收缩状态，从而致使支气管高反应性，支气管高反应性可持续6周或更长时间，也就是说，在临床症状消失后这种情况依然存在。
小儿尤其是5岁以下幼儿，气管和支气管管径较年长儿和成年人相对狭窄，支气管软骨环柔软，支架作用较差，黏膜组织疏松，容易产生渗出和水肿。气道阻力与气道半径的四次方成反比，少许分泌物或支气管的微弱收缩就可显著增大气道阻力，表现为自主呼吸时呼吸费力或正压通气时气道压升高。
支气管高反应性可引发严重的围术期并发症，特别是上气道和下气道的功能性阻塞如喉痉挛和支气管痉挛，可致使致命性低氧血症。
虽然URls是上气道疾病，但研究显示URls也可致使肺功能异常，如通气灌注比值失调、闭合气量增大、弥散量受损，也可下降患儿的用力肺活量、第1秒用力呼气量、呼气流量峰值(pakxpiratoryflow,PEF)。
3URIs小儿麻醉术中的危险因素
30%的小儿术中心跳骤停是由PRAEs所引发的，是术中死亡的主要原因。URIs是小儿麻醉术中并发症的重要危险因素，可使小儿麻醉期间呼吸系统不良事件的发生率增高2—7倍。这些不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、憋气、严重咳嗽和低氧血症等。
Parnis等用Logistic回归分析了例手术患儿，肯定URIs小儿择期手术的麻醉并发症有8个相干危险因素：①气道管理方法；②父母确认孩子“感冒”；③打鼾；④被动吸烟；⑤咳痰；⑥鼻黏膜充血；⑦麻醉引诱药物；⑧是不是使用拮抗药物。
作者认为气道管理方法中，经口或经鼻气管插管者不良事件发生率最高，使用喉罩和面罩通气不良事件发生率低，但喉罩比面罩通气更易于行清除气道分泌物操作；父母认为孩子“感冒”是小儿感染的主要诊断要素；打鼾可致使小儿不完全气道阻塞或阻塞性睡眠呼吸暂停；吸入二手烟增加了小儿喉痉挛危险；咳痰、鼻黏膜充血者易发生上呼吸道阻塞；麻醉引诱药物如硫喷妥钠可引发较多的不良事件。
Tait等调查了年龄在1个月—l8岁之间的择期手术小儿例，发现URls独立的危险因素有：①小于5岁小儿行气管插管；②早产儿史；③反应性气道病史；④父亲吸烟；⑤触及气道的手术如扁桃体切除术、腺样体切除术、直接喉镜检查和支气管镜检查；⑥有大量分泌物；⑦鼻黏膜充血。
上述URls的独立危险因素都可致使PRAEs的发生率显著增加，但引发严重不良后果的情况较为罕见，大部分URIs患儿都可谨慎进行手术，并不会明显增加麻醉并发症的不良预后。
4URIs小儿术前评估
有URIs症状的小儿手术必须进行仔细的术前评估，询问既往史包括呼吸系统疾病和感染病史、是不是早产儿、过敏史、父母吸烟习惯等；现病史包括病程、流涕、喉咙痒痛、喷嚏、鼻充血、全身乏力、咳嗽和咳痰、发热情况等。父母提供的患儿病史很重要，Schrinr等的一项研究发现，父母确认孩子“感冒”能够很好预测喉痉挛，比麻醉医师仅凭患儿症状判断具有更大可靠性。
听诊双肺以排除下呼吸道受累，如有可疑需进行胸片检查。实验室检查常无特异性，白细胞升高多见于合并细菌感染。如有鼻充血、发热、呼吸困难、排痰性咳嗽、咳痰、脓性分泌物、嗜睡和哮鸣，患儿病情危险需进行重点评价。
URls小儿是不是可以进行手术，至今未达成共鸣，但随着社会和麻醉技术的发展，更倾向于按计划手术。美国一项全国性调查表明，工作年限大于10年的麻醉医师中有27.2%不会由于URls而取消手术，而这1比例在T作短于10年的麻醉医师中上升到40.4%。
多数麻醉医师和文献认为，如果URIs患儿是急诊手术，则无麻醉忌讳，但必须了解掌握病情，制定详细麻醉方案，以便更好地预感和减少围麻醉期并发症的产生。对择期手术，评估其风险／利益比值非常重要。需要斟酌小儿主诉和年龄、并存病（如哮喘或心脏病）和手术的种别。另外需要斟酌的是该患儿URls的病发频率。
那些每年会产生URIs6—8次的小儿，很难精确什么时候合适进行择期手术。如果父母对手术有顾虑或外科医师对手术有顾虑，择期手术则应予以取消。
如果患儿并存其他疾病（尤其是心、肺疾患，或严重的神经肌肉疾患）、早产史、高热(38°C)、排痰性咳嗽、脓性分泌物、怀疑合并细菌感染、下呼吸道受累征象（如哮鸣、哕音）、大手术（气道、腹部、胸部手术等），应当取消择期手术并推延最少4周。
5麻醉管理
如何优化URIs小儿的麻醉管理，关键在于掌握PRAEs的危险因素，提供最好的麻醉管理和护理。由经验丰富的儿科麻醉医师管理，可以避免许多PRAEs的产生，极少会致使严重的术中并发症或死亡。
5.1气道管理
气道管理的目标是最大程度减少分泌物和避免刺激潜伏性的敏感气道。大量的分泌物是已知的风险因素，故在深麻醉下清除气道分泌物非常重要，不但可以使吸痰操作的影响最小化，也可以避免分泌物梗塞气道，减少对气道的刺激。
URI小儿气道通气管理的选择很大程度上依赖手术的类型和持续时间、潜伏性的误吸和麻醉医师的个人习惯。气管插管是全身麻醉最经常使用的选择，在保障气道通畅、避免误吸方面有明显优势，尤其是鼻、口腔、咽喉部手术和时间较长的手术，但气管插管操作和气管导管本身对气道有着强烈的刺激，特别是高反应气道。
研究表明，使用面罩通气，不良事件的发生率仅是气管插管的0.4倍，应尽可能避免气管插管，特别是婴幼儿手术。而在某些特殊手术或时间较长的手术中，面罩通气是不合适的，可以选择喉罩来替换气管插管。
虽然vonUngrn-Strnbrg等研究发现，近期有URIs病史的患儿置人喉罩后，喉痉挛、咳嗽、低氧血症的发生率比健康小儿显著增加(分别为7.60/0vs3.1%、17.9%vs7.50/0、19.3%vs11.4%)，幼儿的发生率更高，需屡次置入喉罩者不良事件成倍增加，但与气管插管比较，URIs患儿行喉罩通气，呼吸系统整体并发症的发生率分别为73.9%和31.5%，风险有着下降。
5.2药物选择
5.2.1沙丁胺醇（舒喘灵）预处理
舒喘灵是短效、高选择性支气管?2受体激动剂，吸人后5min起效，保持4h—6h，微小的气溶胶颗粒直接作用于呼吸道的靶点，使气道平滑肌舒张，还可增进黏膜纤毛摆动，增强纤毛的清除功能，下降血管通透性，抑制炎症渗出水肿，使气道通畅，肺功能改良。能够有效预防和医治哮喘小儿术中的支气管痉挛，对气道阻塞也有很好的作用。
在URls活动期和症状消失后2周~4周内，支气管高反应性的病理生理学特点和支气管哮喘类似，因此舒喘灵对这些患者也是有效的。vonUngrn-Strnbrg等使用舒喘灵作为术前用药进行1项前瞻性研究，发现吸入舒喘灵(2.5mg—5mg)，可使URIs小儿术中支气管痉挛、严重咳嗽发生率下降l倍，使PRAEs整体风险最少下降35%。因此，推荐将舒喘灵作为所有URIs或湿性咳嗽小儿的术前用药。
3经常使用吸入麻醉药
七氟烷、异氟烷和地氟烷是现在经常使用的吸入麻醉药，通过呼吸道进入肺循环，可对气道直接产生作用。七氟烷略带香味，对呼吸道无刺激性，血气分配系数低，引诱和苏醒都很迅速，即便是极不配合的小儿也可在2～3次呼吸内变得安静。
另外，七氟烷引诱后全身外周血管扩大，便于静脉穿刺，不会增加气道分泌物，能够松弛支气管平滑肌，抑制乙酰胆碱、组胺释放引发的支气管收缩，是小儿和成年患者麻醉引诱的最好吸人麻醉药。异氟烷有刺激性气味，通常不用于全麻的引诱，吸人后可使收缩的支气管扩张，有利于减轻支气管哮喘。
地氟烷是第3代挥发性麻醉药，有难闻的刺激性气味，麻醉的引诱及苏醒均快，易于调理麻醉深度。l倍最低有效肺泡浓度的地氟烷用于无肺部并发症的成年人时有良好的耐受和效果，但高浓度（1.5倍最低有效肺泡浓度）可引发支气管收缩，总吸气阻力增大26%，最低吸气阻力增大30%。
一项前瞻性定群研究发现，使用吸入麻醉气体保持的小儿，地氟烷引发支气管痉挛、喉痉挛的风险分别是七氟烷的6倍和2.17倍，吸人地氟烷可使喉罩通气而至PRAEs的相干风险升高5.43倍。vonUngrn-Strnbrg等研究了吸人麻醉药对1岁~6岁小儿呼吸系统的影响，发现七氟烷可轻度扩大支气管，而地氟烷能够引发支气管痉挛、收缩，使正常小儿的气道阻力增大(18.2+2.8)，高反应气道小儿的气道阻力增大(53.9+5.O)%，显著影响呼吸功能，建议严格限制其使用。
5.2.3丙泊酚
经常使用的丙泊酚以中／长链脂肪乳为载体，呈乳白色，广泛用于小儿麻醉，注射疼痛的发生率约40%，是其常见的副作用，丙泊酚输注综合征（乳酸中毒、横纹肌溶解症、心力衰竭和肾功能衰竭）是最严重的并发症，但仅见于长时间大剂量运用。丙泊酚相较其他药物有许多优势，如起效迅速，引诱安稳、麻醉苏醒质量好、无氯胺酮增加气道分泌物作用，能够下降术后恶心呕吐和术后躁动的发生率。
丙泊酚对气道具有保护作用，能够减轻气道高反应者肺部血管周围和支气管周围嗜酸性粒细胞浸润、组织水肿和蔼道上皮损伤。
Obrr等使用脑电双频谱指数监测，比较丙泊酚和七氟烷平静对2岁~6岁小儿喉、呼吸道反射的作用，当脑电双频指数值保持在40或60时，丙泊酚组小儿喉黏膜喷洒蒸馏水引发的喉痉挛致呼吸停止都显著少于七氟烷组，呼吸停止10s的发生率分别为10%和26%、6%和26%。vonUngrn-Strnbrg等研究发现，与使用七氟烷麻醉比较，丙泊酚用于麻醉引诱，能够明显减少URIs患儿喉痉挛发作(分别为4%和2%)，而在麻醉保持阶段，PRAEs的发生率也显著下降。
Lrman认为，虽然挥发性麻醉药如七氟烷毒性非常小，但使用静脉麻醉引诱比吸入引诱更能减少PRAEs的产生。
6URls小儿围术期不良事件的处理
麻醉医师对URIs小儿的管理目标是避免术中不良事件的产生。但是，如果事件已产生，就需要及时发现，即刻处理。喉痉挛和支气管痉挛是最常见的并发症，是气道遭到刺激所引发的，可在麻醉的任一阶段产生，但最常见于麻醉深度不足，和或气道刺激如置入喉镜、插管、拔管、或分泌物刺激等。
6.1喉痉挛
喉痉挛主要发生于麻醉中的小儿，是对兴奋性刺激产生的喉部或呼吸道反射，伴随声带和／或声带假襞的长时间关闭，造成吸气时部份或完全呼吸道阻塞。喉痉挛多见于麻醉引诱期间和拔管后，婴儿、合并URls和行气道手术的小儿喉痉挛风险增大，分别是对比组的2.33、2.05、1.97倍，而经验不足的麻醉医师管理不善也可致使小儿术中喉痉挛发生率增多，是对比组的1.69倍。
声门关闭可引发严重低氧血症、心动过和缓负压性肺水肿，若不能得到及时有效处理可危及生命，是麻醉后小儿死亡最常见的缘由。
预防喉痉挛的产生非常重要，需要正确评估高危因素、及时清除气道分泌物、提供足够的麻醉深度、避免麻醉苏醒期间气道操作、行深麻醉拔管或完全苏醒后拔管。一旦产生喉痉挛，处理包括气道开放措施、%的氧气加压面罩通气、深度平静如静脉注射丙泊酚1mg/kg~2mg/kg，必要时使用肌松药进行气管插管。
6.2支气管痉挛
麻醉期间支气管痉挛的特点是呼气哮鸣、呼气延长、和／或中断正压通气时气道压增高、或压力控制通气时潮气量减少，常由于气道遭到刺激而引发；为了避免出现严重的低氧血症，初期发现和处理非常重要。处理措施包括停止刺激、%氧气通气、加深麻醉、给予支气管扩张剂如肾上腺素或舒喘灵等。
7小结与展望
URls小儿麻醉围术期危险性增加，并发症发生率高，但其有效的预防及处理策略有待深入研究。
本文作者：曾宪明朱运河张海龙
本文出自：《国际麻醉学与复苏杂志》年9月第35卷第9期P~
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