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朱德海共同性内斜视的诊断和治疗原则下

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.01.11

前言

在上一篇文章当中，朱德海教授详细地讲解了内斜视的定义、病因以及几类典型的内斜视类型，如屈光调节性内斜视、非屈光调节性内斜视以及部分调节性内斜视等。在这篇文章当中，主要讲解非调节性内斜视以及内斜视的危害和治疗原则。

朱德海

副主任医师，眼科学博士

医院小儿眼科、卫生部全国弱视斜视防治指导中心副主任医师

中国妇幼保健协会儿童眼保健分会专家组成员

中国中西医结合学会眼科专业委员会全国眼肿瘤协作组委员

常见的内斜视类型

非调节性内斜视

非调节性内斜视最常见的是先天性内斜视和急性共同性内斜视。

先天性内斜视

先天性内斜视在小儿眼科中比较常见，以下是它的特征：

1、生后6月以内发病

2、斜视角度大，平均40棱镜度

3、多不合并弱视，因为其与调节没有关系，双眼视交替注视的，所以与普通的内斜视相比多不合并弱视

4、和屈光关系不密切

5、经常合并眼震，DVD，下斜肌亢进等

6、需要早期手术，2岁前手术，推荐18-24个月做手术。这个手术还是有一定难度的，我们尽管知道它与屈光关系不密切，但是我们处理的第一步还是散瞳验光，所以在两岁以前，要把他的散瞳验光给查了。另外还有是否交替注视、眼底等等，要在两岁的年龄把小孩的斜视度查的比较准，是有一定的难度的。

急性共同性斜视

1、发病年龄：任何年龄，多在7-8岁以后，发病之后先复视，因为发病在7-8岁以后，所以在7-8岁以前有比较好的发育，比较好的储备。因为年龄比较大，对自己重影的出现时间及频次也会描述得非常清楚；后内斜视或者同时。

2、分为两种类型。Ⅰ型：双眼单视损害的病史；Ⅱ型：无。Ⅰ型这里头有一些病例给我们的临床带来了一些麻烦，什么麻烦呢？有些人做了美容手术，把眼睛包起来了，包了3个圈，打开之后就出现重影、内斜了。为什么会这样呢？迄今为止大家没有一个定论，包括对急性共同性斜视的病因也是不清楚的。

3、病因：不确切，与神经机制有关。但是神经机制与哪个皮层位置相关？没有一个定论的说法。

4、眼球运动：正常

5、治疗：常规神经科会诊，眼科屈光矫正，稳定6个月手术

6、手术原则：这一类的手术原则与内斜视的手术原则不完全相同，这类手术的目标以消除复视为主。7-8岁以后，特别是成人以后，复视对他们生活的干扰是非常大的，所以这时候我们给他做得完全正位，不能有残留。我们知道在普通的内斜视手术中，我们都会稍微欠一点，给他以后的发展留有余地。眼位随着年龄的增长有逐渐往外走的趋势。对于这一类的斜视，因为其是以消除复视为主的，所以我们给他做得完全正位。

危害

前面讲了最常见的几种斜视，有一个没提的就是微小内斜视，微小内斜视角度很小，有时候你在遮盖区遮盖的时候，你都很难发现。这一类的斜视就不给大家介绍了。我们来讲一讲斜视的危害。一个就是影响外观，另外一个就是影响立体视发育。内斜对于立体视的影响大于外斜。它一旦发病就已经是恒定，很少有间歇，所以对立体视发育的影响更大一些。

影响立体视

1、立体视：三维空间的感知能力，上下，左右为二维，所谓三维：前后、深浅、远近。大家想一想，没有立体视的人可以开车吗？其实影响不大的，为什么呢？因为在马路上开车主要是二维，主要是判断左右，其实上下是影响不大的，除非你开飞机。所以这时候如果说你没有立体视你不能开车，其实是不完整的，我们看到很多人，斜视很厉害还是有开车。立体视影响的是前后、深浅，所谓的立体视判断的是第三维的能力。当然有了第三维，第一第二维也可以判断，换句话说你没有立体视不影响前面两个维度的判断。

2、举例：三杆试验。在临床的时候有些家长会说斜视就只是影响外观，别的没有影响。你可以让患者做笔尖试验，就会很明显的发现与别人不一样。有些家长观察得比较仔细会说，孩子在陌生的环境或者上下楼梯的时候，会走得比较慢，不敢走。为什么会不敢走呢？因为孩子没法判断深浅，这就是立体视的影响。

3、意义：精细工作所必须，驾驶、绘画、建筑、外科手术等。

治疗原则

1、目的，创造双眼单视的发育条件。先天性斜视或者调节性的斜视，一般到2-3岁开始发病，这个时候实际上立体视是没有发育完善的。所以我们手术的目的是创造双眼单视的发育条件。

2、保守治疗，戴镜，遮盖，弱视训练。

3、手术治疗

4、难点：检查和手术设计。对于外科医生来讲，手术的操作是能够胜任的。现在的手术都是在显微镜下操作的，目前主要用台式显微镜和手术放大镜都是可以的，但是各有优缺点。台式显微镜相对来讲，缝的时候会看得更清楚，但是视野小好多；手术放大镜的优点是视野很清楚很大很方便，我们在缝补的时候，比如说放大3倍左右也就够了。

5、在治疗的时候，一定要记住远期眼位随访。对于患者来讲，你做了手术，当时做得挺好，但是远期怎么样呢？这个时候就需要做随访。不知道大家有没有注意，在国外成人医院做，我们的专业组为什么叫斜视与小儿眼科？第一，斜视大多数在幼年就已发病或者有潜在的发病因素。斜视还有一个特征，就是随着年龄发生变化，这一点与儿童眼科疾病有相似的发病机理，所以两个归在一起。这就告诉我们很重要的一点，包括成人的斜视，也要做远期的随访、定期的随访。这样子从它的发病到临床特征到手术到远期的随访，就是一个闭环。否则，你就看不到这个疾病完整治疗的一个闭环。

保守治疗

1、部分内斜视合并远视，戴镜能够完全矫正

2、要点：阿托品散瞳要充分，验光准确，远视足矫，不能手术代替眼镜。好多人说我的孩子带上眼镜是正的，一摘下眼镜就斜了，这怎么办？这个时候我们一定要了解清楚，它的病因是未经矫正的远视，这类的斜视如果你给他做了手术不戴眼镜，过一段时间，就会又斜视了。

3、正位视训练：作为辅助治疗。也有一些我们知道有给他戴压贴三棱镜的，对于内斜视来讲，戴压贴三棱镜对于他的融合是有帮助的。但是对于外斜视来讲，我们要少戴，因为戴了会减弱患者的调节性集合，促进外斜视的发展。

4、同视机、电脑软件。

手术目的

斜视手术目的

1、功能性目的：保持眼位正位和正常的眼球运动，创造双眼单视的发育条件，近期应少量欠矫，+10△以内，这样远期眼位会保持稳定。斜视手术的目的一定要把功能性目的放第一位，一提起斜视手术大家都会觉得是美容手术，实际上医保仍然把斜视手术当做美容手术，其实斜视手术不是以美容目的为主的手术。美容手术是指你原有的功能是正常的，例如单眼皮双眼皮本来就是正常的，但是斜视实际上就是不正常的，视轴是偏斜的，所以不是以美容目的为主。

2、美容目的：内斜一般适当欠矫+10△，但是有一类是不能欠矫的，就是急性共同性内斜视是不可以欠矫，因为欠矫之后仍然是复视。

手术设计

很多同仁也在做斜视手术，我在这把我做的内斜手术的设计与大家分享一下。

戴镜后10棱镜度以上，综合屈光、立体视发育等可以考虑手术。外斜的手术量起点是15个棱镜度，内斜是10个棱镜度。因为内斜对立体视的发育干预比较大。10个棱镜度以下的一般戴眼镜。

斜视手术的关键

1、术前反复测量斜视角度。外斜斜视角度的变化比内斜要多一些，但是内斜的斜视角度在测量的时候有个特点，就是要戴上眼镜测量，把调节因素查准了。

2、手术操作规范。我们做斜视手术的时候都是以毫米计算的，如果在做手术缝合或者测量的时候，若稍有差异或者往一侧偏移的时候，最终的效果就会受影响。

3、个体化原则：术者要自己总结自己的手术量，别人推荐的手术量到你身上适不适合，这个也需要总结的；另外患者的因素也很重要，肌肉的松紧，术中出血多少等因素，都很重要的。

4、术后随访

小结

1、视力正常也要验光。这是在内斜视里头比较强调的。视力1.0就不得见你屈光没有远视。这个远视的条件对内斜那么重要，所以即使视力正常也要验光。

2、验光要用阿托品。因为阿托品对于睫状肌的松弛程度，目前认为是最好的。