眼科病历书写重点

眼科入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求相同，眼科病历书写的重点如下：

入院记录专科特点

(一)现病史：

1)视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。

2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。

3)有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

4)有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。

5)有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。

6)患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。

7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。

(二)过去眼病史。

(三)家族史：着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。

(四)月经史及婚育史：对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。

(五)专科检查：

1)视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

2)眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。

3)泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。

4)结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。

5)巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。

6)角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况，如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。

7)前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。

8)虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。

9)瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。

10)晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及晶体后囊情况。

11)玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。

12)眼球眼肌：有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。

13)眼压：指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法（压陷、压平）。

14)眼底：须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。

15)屈光：屈光性质及度数。

本文转自：卫计委防盲治盲培训基地

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