麻醉辅助下眼科检查患儿术前禁食时间与术
医院
前言
由于婴幼儿易激惹和不愿配合，全面的眼科检查非常困难，需要在全麻辅助（anexaminationunderanesthesia,EUA）下进行。儿童具有各种EUA适应症，如先天性青光眼和白内障的眼压测定，视网膜母细胞瘤的超声检查，拆线以及激光治疗等。美国麻醉医师协会为需要全身麻醉和镇静的择期手术制定了标准的术前禁食指南。尽管有这些指南，但需要EUA的门诊病人数量太多，很难严格执行这些指南，在实际工作中，手术患儿的禁食时间显著延长。
长时间的术前禁食与手术延迟使孩子和母亲都感到不安，焦虑导致孩子术前哭泣，烦躁不安，这可能与术后谵妄的发生有关。最近，一项随机对照研究报道术后早期口服液体减少了术后阿片类药物的使用和呕吐的发生。年幼儿童不能忍受与成人一样的禁食，因为他们的葡萄糖需求量较高，少数儿童在麻醉诱导时出现低血糖。Cochrane数据库系统综述也报道，允许儿童手术前2小时喝水，可以减少术前口渴和饥饿的不适感。
近日来自印度的研究者发表了一项临床观察研究，探讨了麻醉下接受眼科检查的儿童术前禁食时间与术后谵妄发生的相关性。
材料和方法
经学院伦理委员会批准并获得知情同意，这项观察性研究纳入计划在全身麻醉下进行眼科检查的儿童，ASAI或II级，年龄2-6岁，该研究按照赫尔辛基宣言进行。本研究纳入了需要EUA进行眼压测量的先天性青光眼和白内障患儿以及超声检查视网膜母细胞瘤和拆线的患儿。排除ASAIII~IV级，发育迟缓，患有任何神经或心脏疾病，父母拒绝，以及有手术切口或需要激光治疗的儿童。所有患者均未接受术前用药，并询问父母最后一次进食的时间，禁食持续时间和摄入食物的类型。允许父母陪同他们的孩子从等候区到手术室。所有患者均采用50％笑气+8％七氟醚进行诱导。在达到足够的麻醉深度，即MAC为1.8-2时，进行静脉置管并使用血糖仪测量空腹血糖（FBS）。插入适当大小的经典喉罩并固定。使用七氟烷维持全身麻醉。根据禁食时间计算静脉输液量，并使用Holliday和Segar公式，第一小时用乳酸林格液代替一半的液体丢失。完成EUA后，关闭七氟烷并以5L/min的流量吸入%氧气。在MAC≤0.3时拔除喉罩，将患者转移到麻醉后监护室（PACU），监测生命体征并观察术后谵妄。术后谵妄单独由一名训练有素的麻醉医生在PACU内进行评估，该医生对禁食时间和空腹血糖水平不知情，使用儿科麻醉谵妄量表（PediatricAnesthesiaEmergenceDeliriumsacle,PAED）每间隔5分钟评估一次，持续30分钟。在这期间睡着的患者记为零分。同时记录不良反应（术后恶心和呕吐，屏气，喉痉挛），自发性睁眼时间以及出PACU的时间。儿童在平静且改良Aldrete评分9分时出PACU。对于出现谵妄的患者，第一个措施是促进父母的接触，失败时，静脉注射芬太尼0.5ug/kg，如果躁动没有解除，10分钟后重复。
2.1样本量估计与统计分析
过去没有研究评估眼科检查儿童全身麻醉后术后谵妄的发生率，因此，为了获得正态分布的数据，本研究纳入名儿童作为样本。连续变量（年龄，体重，禁食时间，空腹血糖，麻醉持续时间，不同时间点的PAED评分）以均数±标准差表示，分类变量以比例表示。Pearson相关分析法计算禁食时间与空腹血糖以及不同时间点PAED评分与空腹血糖和禁食时间的相关性。P0.05认为差异具有显著性。
结果
本研究共纳入了名儿童，所有儿童均完成了该研究。他们的平均年龄为3.9±1.7岁，平均体重为13.1±3.2kg。手术的平均持续时间为11.9±2.6分钟，平均血糖水平为89.7±11.7mg/dL。只有一个孩子的血糖60mg/dL。记录血糖最低值为57mg/dL。禁清饮的平均时间为6.3±1.7小时。有24名儿童在任一时间点至少出现1次PAED评分10分。所有患儿在拔除喉罩后5分钟处于镇静状态，所有患者在5分钟时的PAED评分为零。术后平均PAED评分随时间降低（图1）。15分钟和20分钟时的PAED评分与禁食时间显着相关（r2[95％CI]=.24[0.04，0.41]，P=0.02，Pearson相关性，图2和r2[95％CI]=.23[0.04,0.41]，P=0.02，Pearson’s相关性，图3）。然而，在25和30分钟时禁食时间与PAED评分之间没有相关性。禁食时间和血糖水平之间没有发现相关性（r2[95％CI]=-0.05[-0.24,0.15]，P=0.65，Pearson’s相关性，图4）。在任何时间点空腹血糖与PAED评分均无相关性（表1）。
讨论
在全身麻醉下进行眼科检查后15和20分钟，术前禁食时间越长，PAED评分更高。然而，空腹血糖与术后任何时间点出现谵妄之间均未发现相关性。过去没有研究评估术前禁食时间和术后谵妄的关系。患者在全身麻醉下仅进行眼科检查，因此，可排除术后疼痛引起的躁动。
儿科患者的术后谵妄和躁动是一个众所周知且研究得很透彻的现象。大量文献报道了术后谵妄的发病率，它取决于手术类型和麻醉方法。儿童术前焦虑程度也与术后行为异常和术后谵妄发生率有关。然而，作者提到无法确定术前禁食和术后行为改变之间的因果关系，因为这不是一个随机对照试验。术后行为改变可能是由于疼痛、易怒、谵妄，甚至是单纯口渴等原因引起。此外，虽然术前使用镇静药物能有效减少焦虑，但是他们对术后行为的改变是有争议的。尽管之前没有研究评估术前禁食和术后谵妄之间的相互作用，但是Xará等在年报道禁食时间延长是大手术术后出现疼痛的危险因素，Chauvin等人也报道口渴可能是患儿术后焦虑不安的原因。许多研究报告的禁食时间明显长于各种指南推荐的时间。当以PAED评分超过10分作为临界值，有24％的患者术后发生谵妄，这与Sethi等报道的发生率相似，他们报道的术后谵妄发生率约为18％，以PAED评分大于12分作为界值。我们发现术前禁食时间与术后PAED评分在15分钟和20分钟时存在显著相关性，其他时间点未发现相关性。Voepel-Lewis等报道儿童术后谵妄的平均持续时间为14±11分钟。同时还注意到PACU内PAED评分随着时间的推移而下降。
本研究中患者禁食时间与和空腹血糖水平之间没有相关性，并且该研究中报道的最低血糖是57mg/dL。目前尚不清楚禁食时间对儿童血糖水平的影响。Sharma等报道，在午夜禁食的儿童和手术前3-4小时服用糖水的儿童之间的血糖水平相似。本研究中低血糖发生率低（血糖60mg/dL）可能是因为纳入的都是健康儿童。
该研究存在一定局限性。研究没有评估患儿术前的焦虑状态，因此不能得出禁食时间与术前焦虑之间的相关性。其次，术前焦虑也促进儿童术后谵妄的发生。因此，不能得出禁食时间如何影响术后谵妄的结论。研究纳入的患者服用不同能量含量的清饮料，这也可能影响空腹血糖和术后躁动。同时术前等候时间过长本身可导致焦虑和术后谵妄。
结论
术前禁食时间延长可能是全身麻醉下接受眼科检查的儿童术后谵妄的危险因素。
小爱说
为防止围术期呕吐误吸，术前禁食是很有必要的，但是禁食带来的口渴和饥饿感，以及本文提到术后谵妄对儿科患者也是很不利的。在实际工作中，常常由于各种原因导致术前禁食时间延长，也是无法避免的，尤其是在年龄偏小的儿科患者中这种矛盾更加突出，因此可以根据实际情况在术前适当缩短禁食时间和术后提前给予清饮，以减少各种不适和术后谵妄的发生。
附：儿童术后躁动评分（PAED）
备注：1~3项采用上半部分评分标准；4~5项采用下半部分评分标准。
(黎一航编译舒仕瑜审校)
参考文献：
1.KhannaP,SainiK,SinhaR,NisaN,KumarS,MaitraS.Correlationbetweendurationofpreoperativefastingandemergencedeliriuminpediatricpatientsundergoingophthalmicexaminationunderanesthesia:Aprospectiveobservationalstudy.PaediatrAnaesth.May12.doi:10./pan..[Epubaheadofprint]
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