压力支持通气在婴儿及早产儿眼科手术中的应
本文原载于《中华医学杂志》年第36期
儿科麻醉中3/4的危机事故和1/3的围手术期心跳骤停都和呼吸相关[1]，婴儿因其呼吸发育还不完善，生理异于成人，较年长儿更具危险性。对于无肌松要求的小儿手术，保留自主呼吸是较为明智的选择，尤其是对于没有术后恢复室和重症监护室(ICU)的医院而言。然而，婴儿呼吸肌薄弱，麻醉回路的阻力增加了自主呼吸时呼吸肌做功，易于发生呼吸肌疲劳，故需施以控制通气[2]，通常采用压力控制通气(PCV)。压力支持通气(PSV)可以克服循环回路阻力，减少呼吸做功，较适用于年长儿的持续气道正压通气(CPAP)的自主呼吸方案能够提供更好的通气支持[3]，可作为一种保留自主呼吸同时避免呼吸肌疲劳的有效方法。目前对喉罩全麻PSV通气方案的报道仅限于成人[4]及年长儿[5]，鲜见对婴儿尤其是早产儿实施此类麻醉通气的报道。本研究在保障患儿安全，满足手术需求的前提下，拟验证在婴儿(含早产儿)的全麻手术中，PSV通气的安全性及可行性，希望为此类患儿术中保留自主呼吸、术后尽快脱机、助力转归提供更多的解决方案。
对象与方法1．对象：
本研究医院医学伦理委员会批准(医院伦理审查批号：PHB-01)，并与患儿监护人签署知情同意书。选取年11月至年7医院拟择期行全身麻醉下眼底手术的患儿42例，矫正胎龄(末次月经至接受手术时的周数)38～92周，不限性别，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，无七氟烷麻醉及喉罩通气禁忌。按患儿矫正胎龄分为3组：矫正胎龄≤44周(A组)，44周矫正胎龄≤64周(B组)，64周矫正胎龄≤92周(C组)。
2．麻醉方法：
患儿开始禁食水后，即于病房开放输液，2.5%葡萄糖溶液2～4ml·kg–1·h–1输入。入室后监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、体温(T)，静脉给予阿托品0.02mg/kg(总量最少不低于0.1mg)后，开始麻醉诱导。氧流量3L/min，面罩吸入6%七氟烷，保留自主呼吸。观察患儿眼球居中固定[6]，推动下颌无反应后，置入喉罩，行PSV通气。设定PSV参数：吸入氧浓度(FIO2)0.5，新鲜气体流量(Flow)3L/min，呼气末正压(PEEP)4cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，触发条件(Trigger)0.3～0.4L/min，最低呼吸频率(RR)15次/min(保护性通气，即2次自主呼吸间隔超过4s时施以1次控制通气)，调整吸气压力维持EtCO2在35～50mmHg(1mmHg＝0.kPa)之间。调整七氟烷吸入浓度，使患儿对外科刺激无反应，眼球固定居中，且自主呼吸节律规整，无呼吸抑制发生(以连续出现保护性通气为呼吸抑制)。维持呼气末七氟烷浓度恒定达15min后，行球后神经阻滞，开始手术。如患儿动脉平均压或心率较手术前升高超过20%则调高七氟烷吸入浓度，如降低超过20%则降低七氟烷吸入浓度，并予阿托品0.02mg/kg(总量最少不低于0.1mg)静脉注射。术中全程保留患儿自主呼吸。术毕，停七氟烷吸入。患儿体动且吞咽活动恢复，听诊呼吸音干净、整齐、有力后，脱氧1min，如维持氧饱和度94%，拔除喉罩，并于麻醉恢复室继续观察30min。
3．观察指标：
记录手术开始前(T0)、手术开始15min后(T1)及手术开始30min后(T2)的呼气末七氟烷浓度、平均动脉压、心率、血氧饱和度及呼出潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳等呼吸参数。记录拔管时间(停七氟烷至喉罩移除的时间)，记录患儿术中体动、拔管后呼吸暂停、意外入住ICU等不良事件。术后随访患儿健康状况。
4．统计学分析：
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，采用重复测量方差分析处理3个时间点的组内时间效应和组间效应。P0.05为差异有统计学意义。
结果1．3组患儿一般情况比较：
1例患儿(矫正胎龄72周)术中无法维持自主呼吸，行控制性通气，予以排除。共42例患儿在PSV通气模式下，顺利完成了手术。3组患儿的一般情况及手术麻醉情况见表1。3组患儿的手术时间、麻醉时间、停七氟烷至喉罩移除的时间差异无统计学意义。
2．血流动力学比较：
3组患儿术中血流动力学稳定，术中心率较T0时均无超过20%的波动，术中平均动脉压仅C组存在2例患儿较T0时出现超过20%的波动，及时予以处理。
3．术中呼吸功能比较：
(1)组内比较：3组患儿各时间点的呼气末七氟烷浓度、单位体重分钟通气量、呼气末二氧化碳、肺顺应性差异均无统计学意义。呼吸频率、气道峰压及单位体重呼出潮气量的时间效应差异有统计学意义，进一步两两比较显示：B组及C组的T1点呼吸频率(次/min)较T0点下降，T2点较T0点下降，T1和T2点间差异无统计学意义；B组及C组的T1点气道峰压(cmH2O)较T0点增高，T2点较T0点增高，T1和T2点间差异无统计学意义(表2)。(2)组间比较：呼气末七氟烷浓度、呼气末二氧化碳、单位体重呼出潮气量、呼吸频率、单位体重分钟通气量、气道峰压组间比较差异无统计学意义。肺顺应性组间比较差异有统计学意义(表2)。
4．不良事件发生率比较：
3例患儿(其中1例为喉软骨发育不良)在拔出喉罩后出现一过性血氧饱和度下降，予加压给氧后均迅速好转。1例行双眼手术的患儿，在完成一侧眼手术，行对侧眼消毒铺巾时，为减少麻醉药用量，予减低吸入七氟烷浓度(呼气末七氟烷浓度2.1%)，患儿出现体动，加深麻醉后，体动消失，手术过程中无体动发生。5例患儿术前一般情况略差，其中：1例患儿因手术时机需求(卫生部规定接诊确诊后48h需要予以治疗)，直接由新生儿监护病房的暖箱转出，接受手术，且手术前1天发生过呼吸暂停；1例患儿为喉软骨发育不良，移除喉罩后有一过性氧饱和度下降；1例患儿合并房缺，颅内出血史；1例患儿术前有呼吸暂停史；1例患儿发育差(矫正胎龄41周，体重2kg)，移除喉罩后有一过性氧饱和度下降。这5例患儿虽均顺利完成手术，并脱机拔管(其中2例发生移除喉罩后的一过性血氧饱和度下降，予加压给氧后迅速好转)，在恢复室观察期间，生命体征平稳，无其他不良事件发生，但出于安全角度考虑，仍予转回儿科ICU病房继续观察，于ICU病房低浓度吸氧2h，并持续心电、血氧监护，密切观察24h后转回普通病房，期间无不良事件发生。所有患儿术后随访均未发现麻醉相关并发症及不良事件。3组患儿的术中及术后不良事件，除术毕返ICU外(χ2＝17.，P0.)，差异均无统计学意义(表3)。
讨论婴幼儿尤其是早产儿，因全身器官发育尚不完善，对麻醉的耐受性很差。同时，麻醉药物对发育中的脑损害[7]的顾虑更使麻醉医生倾向于维持满足手术需要的适度麻醉深度，而非一个过深的麻醉状态。对于无肌松要求且手术刺激强度不大或可辅以神经阻滞的手术来说，一个满足患儿完全配合手术需求的麻醉深度可能尚不足以打断小儿的自主呼吸。但对于呼吸肌薄弱的婴儿来说，为克服循环回路阻力而采用的控制通气模式，在避免了患儿通气不足的同时，也导致了与患儿自主呼吸的人机对抗。而为打断患儿自主呼吸加深麻醉或辅用静脉或肌松药物，显然不是最佳的选择。那么，怎么解决在满足手术需求和适度麻醉深度间相对狭窄的界限，比较精确地把握，解决这个难题，更加利于患儿转归，减少患儿由此带来的并发症、减少医疗支出？本研究结果显示，在婴儿及早产儿中，PSV的应用可以在提供有效通气的同时保留自主呼吸，麻醉深度也满足了配合手术所需，并获得了手术医生更高的满意度。即使是一般情况较差的新生儿及早产儿，亦可以在这一模式下顺利完成手术，并于术间脱机、移除喉罩，减少呼吸道并发症，减少费用支出。
尽管本研究并未对比控制通气模式的临床收益(尤其是长期影响)，但因保留了患儿手术全麻过程中的自主呼吸，方便的脱机和避免延长术后呼吸机支持的优势是可以预见的，本研究中3组患儿停吸入麻醉后至移除喉罩时间分别为(6.9±3.2)、(5.6±1.6)、(5.2±2.6)min。尽管A组中，存在5例术毕返ICU的患儿，但其原因主要取决于患儿术前的一般情况，以及出于对新生儿群体呼吸系统、呼吸中枢发育情况及对麻醉耐受情况的顾虑，且这5例患儿均在术毕顺利脱机拔管，亦无再次插管的情况发生。此外，有文献报道小儿行七氟烷吸入麻醉的脑电图(EEG)改变[8]：当保持自主呼吸时，仅20%出现了节律性棘波，而脑电抑制、尖波、周期性癫痫样波都没有发生；相反，控制呼吸过度通气(PCO～35mmHg)时，88%的小儿都会发生上述3种波形，这提示PSV的通气模式对小儿脑电的表现可能会提供有利的影响，有待进一步研究。
呼吸控制系统的发育虽在怀孕早期即已开始，但直到出生后数周或数月才能成熟，因此婴儿的呼吸模式会表现得不规则。PSV作为流量循环通气模式，每次吸气动作时提供流量支持，吸气末当吸气流量减至峰流量一定比例时停止，可以提供更好的同步通气效果。PSV模式通气时，每次的吸气时间和呼吸节律由儿童自身调节，不用按设定值机械进行，确保了有效的患者和呼吸机同步，减少通气性肺损伤，并有利脱机[1]。因此，PSV用于维持没有肌松要求婴儿手术的全麻期间通气，具有理论上的优势。但限于硬件设备、安全顾虑及临床经验等方面的考虑，PSV尚未在临床上作为没有肌肉松弛要求的早产儿、婴儿手术的全麻期间维持通气手段。而本研究的结果则证实了PSV通气模式在此类患儿中的安全性和可行性。
随着年龄的成长，肺的发育在不断完善，因此，不难理解3组患儿在肺顺应性上的差异。本研究显示：在手术麻醉过程中，肺顺应性并未随时间而发生改变；部分患儿呼吸频率在手术开始后，会较术前有所下降，而之后则趋于稳定；因此，为保证稳定的分钟通气量，可能会需要适度增加通气支持压力，以提高潮气量，但压力及潮气量的改变均较轻微，因此对血流动力学和预后转归并无不利影响。由于此类变化均发生在手术开始15min之内，此后的呼吸频率及相应的气道压力、潮气量则趋于稳定，因此，提示在此类麻醉的手术开始初期，需要麻醉医生在呼吸参数的调整上投入更多的小儿白癜风有什么症状北京看白癜风疗效最好专科
