李晓清成人急性获得性内斜视伴复视的诊断
Hey~
我们又见面了~
新鲜会议干货奉上！
.05.21
前言
在《北京眼科学会斜视与小儿眼科分委会成立大会》暨《儿童眼病诊疗技术培训班》上，李晓清教授为我们带来了《成人急性获得性内斜视伴复视的诊断》的分享，以下是李教授演讲的主要内容。
李晓清
主任医师，副教授，硕士研究生导师
医院眼科中心副主任、小儿眼科主任
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员
中华医学会儿科学分会眼科学组委员
中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼病专业委员会委员
中国女医师协会视光学专业委员会委员
上篇中，李教授为我们讲述了，急性共同性内斜视的症状、体征、类型、病因以及检查。本篇，李教授将为我们介绍急性获得性内斜视伴复视的诊断和鉴别以及相关案例的分析。
05
急性获得性内斜视伴复视的诊断
和鉴别诊断
急性获得性内斜视伴复视的有可能有各种各样的情况，可能有小度数或者大度数的，有可能需要手术治疗，有可能需要三棱镜，有可能需要观察。
急性共同性内斜视（AACE）
它是后天急性发病，同侧复视，内斜视具有共同性特征，眼球运动正常，符合3种分型的AACE疾病特征。
外展神经麻痹
各种原因致中枢或外周展神经受累，而出现内斜视，斜视程度因麻痹程度不同有差异。
视远斜视度大于视近斜视度，侧方注视有明显非共同性。单眼或双眼外转受限。
由于斜视可能在短时间内迅速转变为共同性，使难于辨别麻痹因素的存在而容易漏诊、误诊。
突发复视的内斜视要警惕存在展神经麻痹，需要进行神经系统检查。
分开不足分开麻痹
分开不足是指后天发生的获得性视远内斜视伴有同侧复视。视远同侧复视，而视近正位或融合控制。侧方注视具有共同性，单眼、双眼运动均正常。存在分开性融合幅度降低，不伴中枢神经系统异常。分开麻痹则是由于脑部创伤、颅内占位等病变引起的继发性分开不足。
这个分开不足我理解的特点是看近的时候通常是正位，看远的时候出现同侧复视。而且这个分开不足的病人，如果不是分开麻痹，不是中枢神经系统造成的话，分开不足往往出现在中年以上的人比较多。
Bielschowsky认为所谓分开麻痹其实可能为单侧或双侧外展神经麻痹所致，由于麻痹性斜视迅速转变为共同性而造成混淆。Jampolsky认为分开麻痹实际上就是双侧展神经麻痹的结果。
美国眼科学会分类：
（1）原发孤立型：一种良性病变，多发生50岁以上成人，部分可以自愈。
（2）继发型分开不足，替代“分开麻痹”名称，是中枢神经系统疾病所致，患者可有轻度的、临床检查难以发现的展神经麻痹。
内隐斜视失代偿
融合功能失代偿致隐性斜视变成显性斜视，患者有同侧复视，视远和视近内斜视度数相似，眼球运动无受限，内隐斜视失代偿发生前，患者多有视疲劳症状，尤其在长时间阅读出现。
年龄相关性视远内斜视眼松弛综合征
ARDET，多见于老年人。获得性看远小度数内斜视，看远水平复视，间歇出现或恒定存在。无外直肌功能异常，无神经系统病变。眼外肌Pulley结构的松弛下垂是可能原因。SES与ARDET有很多特征重叠，见于老年人，有小度数水平和垂直斜视及复视。继发于眼外肌和眼眶联结组织的退行性变，外直肌向内下方移位，引起外转、上转受限。
重眼综合征
多见于高度近视，内斜视和下斜视，眼球外转及上转受限，病因为眼轴过长，眼球过大，向外上方突出，与眼眶外侧壁接触，以及外直肌向下移位。
可疑与过度近距离盯视电子屏幕相关的AACE
主诉于长时间看手机、玩电脑游戏后出现复视、内斜视。斜视度看远看近相等或看远略大于看近5△，共同性斜视。眼球运动检查正常。Hess屏检查显示双侧外展受限，内收过强；两侧对称，提示存在双侧外展力量不足。
这一类型是我们现在遇到最多的，我们自己也查过很多文献，其中有一个韩国的作者，他报道了大概12例的病人，指向的也是过多的使用电子产品，他就让患者放松不要用，并尽量减少用，然后病人就有了好转。后来我们也这样做了，我们也让病人减少使用电子产品，但是有患者反馈，效果不大。还有一种情况，就是在做手术之后，如果仍然因为工作无可避免地用，刚做完的时候会感觉非常好，所有症状全部消失了。但过一段时间，眼睛疲劳的时候还是会觉得有一点不舒服，这个预示着它有可能再会出现，所以这个我觉得也是一个值得探讨的问题。
06
病例分析
病例1
这个孩子属于第一种类型，5岁半发现了右眼弱视及远视性的屈光参差，戴低矫眼镜和遮盖好眼治疗弱视，其实治疗的效果也蛮好的，眼睛到了1.0和1.5的视力。但是后面他就出现了问题，就是出现了一个小内斜，当有了小内斜之后，他的视力又掉下来了。当我们给他检查的时候，我们发现他是一个远视性的屈光参差，两眼都有远视，但一个大一个小。
那个时候查的斜视度已经很大了，后来我们就给他戴了眼镜，再进行遮盖治疗。进行遮盖治疗后，内斜视一直都没有消失。医院曾经查到戴眼镜看近95△，看远85△。后来因为要做手术，医院来了，我们再重新检查，他仍然有40△的内斜，然后矫正眼镜也戴了足够长的时间，后来，我们就准备为他做手术。手术前，我们放开他的遮盖，继续查，当放开遮盖以后，他的斜度变小了，后来我们放了大约一周的时间，他就变成了25△和20△三棱镜度的内斜。然后，我们就按照这个内斜三棱镜度给他做了一条肌肉。做完以后效果很好，眼位正位，视力也上来了，后面就慢慢地减度数。现在他已经脱镜了。
病例2
这个17岁的男孩子就是我说的用电脑，妈妈抱怨孩子没完没了地用电脑，放了学就抱着手机不放，然后出现了内斜，来看的时候我们查到有15-20三棱镜度，他的眼肌一直都很好，矫正视力也很好，然后我们给他做各种检查都没有问题。查Hess屏检查看到，他外展的功能双侧外展不足，内收过度，后来我们给他做了手术。
病例3
这个15岁的男孩子也是，妈妈说他熬夜熬了10个小时打游戏，看起来有点对眼，然后居然看出来有点眼球震颤。到神经内科检查，查不出来什么问题。后来又转到了我们眼科。这个孩子明显也是长时间上网玩游戏所导致的，并且他没有眼球运动的问题，做了Hess屏检查，发现他是轻度的外展不足，内收过度。后来这个孩子移民到了加拿大了。
病例4
这是我们本院的一个医生，29岁。从26岁开始就发现自己有点小复视，因为看近的时候没有，后来熬夜的时候就变大了。她本身就是一个肾内科的医生，然后她自己做了神经内科所有的检查，都没有发现任何问题。后来我们给她做检查的时候，发现她只有9△，后来我们给她戴三棱镜，她的自我感觉挺好的，但是我们之后再次为她做Hess屏检查，再查外展仍然是这个样子。还是双外展轻微有点受限。
病例5
这个女性37岁了，小时候做过内斜手术，她现在是近视眼多度，她一直戴着合适的眼镜，因为最近工作需要天天熬夜看电脑，然后就发现了复视，有的时候出现有的时候不出现，到后面就不行了。我们给她检查出了95△的内斜，她的矫正眼镜戴得很好，检查出双侧外展明显受限，但眼球运动功能很好。然后我们给她做了手术。刚刚做完手术的时候感觉很好，但是工作导致视疲劳时，还是会觉得有点不舒服，但是并没有复视，现在我们还在观察之中。
07
总结
急性获得性内斜视是一组病因复杂，需要细致鉴别的病症。儿童和成人患者均有可能存在神经系统病变，也可能首诊于眼科。很多研究者强调，轻微的外展力弱可能很难发现。因此，应注重神经系统及影像学检查以排除外展神经不全麻痹。细致检查，做好鉴别诊断有利于选择治疗方案以及客观判断预后。
精彩文章：
李晓清：成人急性获得性内斜视伴复视的诊断（上）
赵堪兴：斜视对双眼视功能的影响（上）
赵堪兴：斜视对双眼视功能的影响（下）
邓大明：斜视的双眼多媒体训练
杨智宽：《青少年近视的防控进展》上
杨智宽：《青少年近视的防控进展》中
杨智宽：《青少年近视的防控进展》下
奚继马：视光服务与近视防控
牛兰俊：共同性斜视与术后复视
卞春及：调节性内斜视治疗的几个问题
赵堪兴：常规手术无效的限制性内下斜视病例分享
赞赏
人赞赏
