头条每位眼科医师都应掌握的儿童弱视知
医院眼科JoannaMJefferis等发表了最新综述，主要介绍了弱视的定义、病因、诊断、具体治疗方案、治疗失败后的分析和解决方案，主要针对儿童弱视进行了讲解，相关内容于年11月12日发表在BMJ杂志上。
什么是弱视？
弱视（amblyopia）是皮质视觉障碍（corticalvisualimpairment）的一种表现形式，常在儿童时期起病，最终可导致永久性视力下降，且多为单眼。弱视对视觉功能的影响是多方面的，见表1。有一个常用的术语为“lazyeye”，可翻译为懒眼或弱视眼，但是应将弱视与斜视眼（strabismus、squint）区分开来。它们之间可能存在共同的临床表现但治疗时应有针对性的单独治疗。
引起弱视的原因都有什么？
正常的视觉刺激对于视觉皮层神经元的正常发育是十分必要的。任何异常都可能影响视网膜分辨率和正常排列的成像过程，从而导致弱视。屈光参差（anisometropia）、斜视或者二者同时都可能发生于大多数弱视病例中，见表2。双眼白内障、双眼较高的屈光误差或双眼上睑下垂等均可能导致弱视的发生。当儿童年龄为4岁时就可达到成人的视敏度水平，但视觉功能需等待至青少年阶段才能发育成熟。这个发育过程在婴幼儿时期较快、而在儿童时期则速度减慢。视觉损伤越早，对视力的影响越大。
弱视受累人群都有哪些？
（其余内容略，详见全文）
弱视都有哪些表现？
弱视的临床表现取决于受累的是单眼还是双眼。视觉发育的重要里程碑在表3中列出。一般来讲，儿童单眼视力丧失常常被父母忽视，除非进展到很严重的程度如斜视。较为明显的眼对准失调在新生儿中比较常见，但是若持续至3个月以后，则应警惕和进一步评估。双眼视力丧失常表现为眼震、或到一定阶段时视力发育没有达到应有的正常水平，如表3所列，此时应进行深入评估。弱视的筛查是否有效取决于其发现单侧视力丧失的价值，见表4，且所有16岁以下的儿童都应接受专业眼科医师提供的眼科检查。
如何诊断弱视？
当具有明显的视敏度持续缺损时，可诊断为弱视，即在没有进行矫正的情况下，视力字母表仅看到两行。瞳孔反应、眼底检查和视神经都应该是正常的。若患儿视力不能通过精确配镜矫正后快速恢复、且也没有发现表2中列出的弱视的原因，此时应进行更进一步的检查以发现其他可能的眼部或神经系统病变，如视神经发育不全等。
如何针对儿童进行视力评估？
·对于年龄较小的儿童，评估其视力情况比较困难。尤其是婴幼儿，评估时应依赖于行为技术（behaviouraltechniques），如优先寻找（preferentiallooking），见图1。
·年龄稍大但还没有识字的儿童应通过标有字母和图片的小册子进行检测，见图2。
·进行评估时，对于不同年龄的儿童，应参照与年龄相关的标准值，因为成人正常视力水平在儿童4~5岁之前是不能完全达到的。
若儿童在遮盖住一侧眼时十分苦恼和焦虑，那么就提示对侧眼睛可能有视力下降的情况。合并神经发育延迟的儿童进行视力检查时可能比较困难，应进一步结合其视通路、皮质、临床表现等综合情况诊断是否出现弱视。
如何对造成弱视的潜在病因进行治疗？
对于造成废用性弱视（deprivationamblyopia）如白内障或上睑下垂的原因进行治疗时，应在治疗弱视之前进行干预。但是，对于斜视性弱视患者，若有必要，弱视的治疗通常在斜视手术治疗之前进行，因为之后进行的眼肌手术对弱视并没有影响。
如何治疗弱视？
对于多数原因引起的弱视，治疗方案比较相似，主要概括为两部分：第一阶段为光学治疗（opticaltreatment），第二阶段为遮盖或填补治疗（occlusion、patching）或阿托品治疗。
光学治疗
90%的弱视儿童都表现为明显的屈光误差（近视、远视或散光）。对于继发于斜视、屈光参差或二者混合病因的弱视患儿，应通过佩戴眼镜给予最适屈光度，这被作为一线治疗，见图3。若全天候的佩戴合适的眼镜后12周，视力很少或没有改善，那就应该考虑遮盖疗法。
一项针对弱视治疗的随机对照研究显示，与不进行干预相比，仅通过屈光矫正可使视力得到显著改善，在合并屈光参差性弱视、斜视或混合型弱视的患儿中有效。这样的研究在英国和美国被重复验证，研究显示，仅通过屈光矫正，25%患儿弱视问题得到解决、75%患儿弱视问题得到改善，不论是何种类型的弱视。
遮盖疗法
遮盖疗法有效吗？这种方法就是通过剥夺正常眼的视觉输入（通过遮盖）以促进视物时对弱视眼的依赖，见图4。英国一项随机对照试验显示，对于单侧眼弱视的患儿，与单独屈光矫正相比，遮盖疗法（2h/d）联合屈光矫正可显著改善患儿视力。亚组分析显示，上述获益在中度视力损害的患儿（斯内伦表格1~2行）中比较明显，而在轻度视力损害的患儿中并不明显。美国一项随机对照研究也支持上述结论。
遮盖疗法如何执行？也许很多人认为，遮盖时间越长，患儿视力恢复越明显。但是，美国一项随机对照试验发现：对于中度弱视患儿，每天遮盖2hVS6h的视力改善情况没有显著差异；对于重度弱视患儿，、每天遮盖6hVS全天候遮盖的视力改善情况也没有显著差异。另外一项研究使用具有检测器的遮盖物，发现预先设计的每天遮盖6h和全天候遮盖组，最后实际的遮盖时间为4h和6h。基于既往数据进行深入分析，发现与遮盖时间3h相比，遮盖时间3h时具有显著获益，而6h时就没有更多的获益。基于此推荐：对于大多数弱视患儿，3~6h/d遮盖疗法可获益。另外，遮盖治疗的总时长也十分重要，多数患儿需要~h（约3个月、3h/d）可获得较好的效果。
坚持执行遮盖疗法是比较困难的，尤其是弱视眼视力较差的情况下。进行遮盖疗法时需要佩戴遮盖物，这会给患儿带来心理负担，儿童父母若配合较差也可能会中断治疗、达不到较好的效果。尤其是周末的时候，更不容易坚持。荷兰的一项随机对照试验发现，具有教育意义的卡通画、鼓励性日历表、提示性表格等可帮助患儿坚持执行遮盖疗法，尤其是社会经济水平较低的家庭。
什么时候开始实施遮盖疗法？患儿接受治疗时的年龄越大，需要的时间越久。既往研究显示，对于若干既往没有接受过治疗的、年龄约17岁左右的患儿，遮盖疗法也是有效的，尽管效果不如年龄较小的患儿。
阿托品
阿托品滴剂（Atropinedrops）是遮盖疗法的药物替代治疗选择。滴剂进入非弱视眼后，可通过瞳孔扩张致使视物模糊、不能对焦，这就加强了对弱视眼的依赖作用。一项基于循证医学的系统综述总结道：使用阿托品滴剂与遮盖疗法同样有效，且患者依从性更高。传统治疗方案包括每天使用1%阿托品，但对于中度弱视患儿，仅周末使用也有效。此外，仅周末使用可降低潜在的全身不良反应，如面色潮红、心动过速等，这在每日疗法的患儿中发生率为5%。
如果治疗无效怎么办？
此时应重新评估既往未被发现的其他病变。如果没有检测出其他病变，应在以往的基础上加强治疗或改变治疗方案。当患儿停止治疗时，24%的患儿出现弱视复发。这需要坚持更长一段时间进行遮盖疗法或者每日逐渐减少遮盖时间。
弱视其他治疗方案有哪些？
（此处内容略，详见全文）
弱视治疗的转归如何？
光学治疗、遮盖疗法或阿托品药物治疗可改善患儿视力，但是，大多数患儿视力仍不能达到正常眼视力水平，中都弱视患儿平均残留视力缺陷为2行视力表。此外，若弱视眼对所有治疗方案均没有应答，那应考虑是否误诊了。虽然单侧眼弱视对儿童和成人的日常生活影响不大，但是，这会影响到一些特殊的职业和活动，如陆海空三军相关工作、警察、飞行员等，仍是需要重视的。
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