小儿鼻息肉
小儿鼻息肉
鼻息肉为鼻部常见的良性疾病，指由于水肿而突出于到鼻腔鼻窦的炎性组织。小儿鼻息肉好发于上颌窦、筛窦、中鼻甲和中鼻道，其中儿童又以突入鼻咽部的上颌窦后鼻孔瘜肉最为常见。该病被认为与支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、变应性鼻炎和囊性纤维化病密切相干。小儿鼻息肉的发病率较成人低，幼儿中极少产生，但复发率较成人高，目前认为十岁之内的小儿鼻息肉在手术后极易复发，但在10岁以后复发的情况明显减少。
1小儿鼻息肉-疾病分类
鼻息肉的分类在临床上还比较混乱，在年南昌耳鼻咽喉年会上，把鼻息肉归为鼻窦炎疾病中，分为：1.鼻窦炎不伴鼻息肉。2.鼻窦炎伴鼻息肉两大类。有学者将上颌窦后鼻孔瘜肉单独列出，主要是由于上颌窦后鼻孔瘜肉中含有大量黏液，而很少有通常所说的嗜酸性粒细胞。目前较为统一的认为鼻息肉是指鼻腔、鼻窦黏膜由于水肿而突出的炎性组织，但瘜肉组织中极少有血管组织。这中间包括富含嗜酸性粒细胞的瘜肉、含有大量黏液细胞的上颌窦后鼻孔瘜肉、边界不清极易反覆发作的鼻息肉病。但不包括出血坏死性瘜肉。
2小儿鼻息肉-病发缘由
鼻息肉的病因目前还不清楚，有关学说很多，大致可分为以下3类：
中鼻道微环境学说
是指中鼻道解剖结构异常、功能障碍等造成中鼻道天然防御功能
减弱，为鼻息肉的构成创造了条件。尤其是在儿童，鼻腔结构都处于完善发育的阶段，如鼻中隔偏曲、中鼻道狭窄、纤毛功能不良等等都是造成儿童鼻息肉的主要病因。
鼻黏膜变态反应学说
在鼻息肉组织中可以检查到大量的肥大细胞、嗜酸性粒细胞，
体液中IgE也增高，表明局部变应反应与之成因有关。马瑞琴等（）通过对鼻息肉匀浆上免疫学指标的测定，认为主要与I型和III型变态反应有关联。也有认为与某些细菌激活B细胞的超敏反应有关，如鼻腔共生菌金黄色葡萄球菌。
炎症学说
目前可以肯定的是鼻息肉与炎症有关，组织学研究表明，近90%以上的鼻息肉组织中有大量的嗜酸性粒细胞侵润，实际是一种嗜酸性粒细胞性的炎症。这与白介素5（IL-5）介导、趋化有关。
3小儿鼻息肉-病发机制
中鼻道环境的异常，使得该部位易感性增高，在长时间炎性因素的刺激下，机体释放白介素-5（IL-5），使嗜酸性粒细胞趋集、分化，成熟，产生毒性因子和各种细胞因子，使血管通透性增高、血浆渗出、组织水肿，继而上皮细胞增生，血管和腺体随之长入，构成瘜肉。这是鼻息肉构成的大致机理，从病理学上看，鼻息肉组织中含有大量的浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞。
4小儿鼻息肉-临床表现
鼻息肉好发于双侧，成人多见。而上颌窦后鼻孔瘜肉则单侧好发，常起源于上颌窦前内壁，并向后鼻孔突出，以儿童多见。常见症状和并发症有：
1）鼻塞：鼻塞，鼻气流不顺畅、说话有闭塞性鼻音、睡眠打鼾，都是儿童鼻息肉最常见。
的早期症状。
2）鼻涕增多：多涕也是常见症状，分泌物呈粘性或粘脓性，量可以时多时少，但常不能干凈。
3）嗅觉功能障碍：长时间鼻息肉的阻塞，影响上鼻道嗅区对气味的感应，长此以往，多会出
现嗅觉障碍。部份病人会有头痛现象。
4）其他并发症：对突出到鼻咽部的上颌窦后鼻孔瘜肉，因常常会阻塞咽鼓管，会有分泌性中耳炎的症状，听力下落、低频耳鸣等；严重的双侧鼻息肉还会引发脸部改变，鼻背塌陷，构成「蛙鼻」；长时间的鼻息肉病人还可能会引发哮喘，临床上把鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受称为「三联征」；鼻息肉也会引发增生性鼻窦病（HSD），鼻窦病变加重了鼻部的症状。
5小儿鼻息肉-诊断鉴别
自从鼻内镜广泛在临床的展开和使用，诊断其实不困难，检查中可以发现鼻腔内一个或多个表面光滑、灰白色、半透明的新生物，我们常称为「荔枝肉」，柔软、易移动但不容易出血，无接触痛是其特点。若为来自于中鼻甲的瘜肉，则边界不清，呈瀰漫性，质地也较硬，呈粉红色。上颌窦后鼻孔瘜肉还需要进行鼻咽镜检查，明确瘜肉的大小。在手术前还应当进行鼻腔鼻窦冠状位、水平位CT检查，了解鼻窦病变，和瘜肉和鼻腔鼻窦的解剖学关系。
鼻息肉常需要和以下鼻部疾病进行鉴别：
1）鼻部良、恶性肿瘤：恶性肿瘤儿童少见，进行组织活检可确诊。良性肿瘤儿童常见的有鼻咽纤维血管瘤、内翻性乳头状瘤，后者也可以依托病理活检明确诊断，而前者则主要根据临床检查，CT、血管造影等进行诊断，忌讳活检，容易引发大出血。
2）出血坏死性瘜肉：该病主要为有长时间鼻出血的病史，检查发现鼻腔鼻窦的新生物为暗红色坏死组织，触之易出血。CT或MRI显示为鼻腔鼻窦占位性表象。
3）脊索瘤：是胚胎期脊索未被吸收，在鼻腔内构成的肿瘤，CT和MRI影象学可以诊断，组织活检也可以确诊，临床症状象鼻咽癌，但是一种良性或低度恶性的肿瘤。
4）脑膜膨出：是婴幼儿常见的先天性疾病。当筛板有先天性缺损时，脑膜及脑组织突出于鼻腔内，构成类似瘜肉的肿块，由于鼻息肉在婴幼儿很少产生，因此如遇到婴幼儿「鼻息肉」，应高度重视，忌讳活检，避免颅内感染、脑脊液鼻漏等严重并发症。利用CT或MRI可以进行诊断。
6小儿鼻息肉-疾病医治
鼻息肉的病发与多种因素有关，且极易复发，尤其是儿童，复发率要高于成人。所以目前主张综合医治，单一的手术医治而不重视围手术期的相干处理，复发不可避免。
药物医治
主要为糖皮质激素疗法，由于激素的使用，对儿童有一定的影响，应做到公道规范。
（1）初发的较小鼻息肉：瘜肉较小，位于中鼻道或总鼻道中，可以直接使用李医师配置的鼻炎液，逐日2次，连续使用4周左右，如瘜肉变小乃至消失，鼻喷激素减量后可斟酌停葯。
（2）初发的较大瘜肉：瘜肉较大，已达下鼻甲前端，或已突入后鼻孔的上颌窦瘜肉，在使用鼻炎液逐日两次的同时，还需要口服强的松，早上8点前逐日一次，连续使用7天，后要减量，不要超过2周，停葯。适当使用抗生素抗炎和避免感染。鼻喷激素在儿童连续使用总量不要超过3个月，无效者应斟酌手术医治。
（3）鼻息肉手术后：仍需要进行鼻炎液的医治，一般术后连续使用鼻炎液12周，定期复查，后应逐步减量后再停葯，避免反跳现象的产生。
手术医治
对药物守旧医治无效的患儿，应斟酌进行手术医治，目前主流为鼻内镜下瘜肉摘除手术，在彻底清除瘜肉组织的同时，手术应开放上颌窦开口和开放筛窦，重建中鼻道结构，同时应减少对鼻腔粘膜的损伤，避免复发。
对儿童常见的上颌窦瘜肉、上颌窦后鼻孔瘜肉，近2年来我科采取泌尿外科用球囊导尿管对上颌窦口进行有效扩大后，再摘除上颌窦内和鼻腔内瘜肉。该手术方法简单，又非常合适儿童鼻-鼻道复合体的本身解剖特点，手术中出血极少，熟练操作后手术时间也不长，术后恢复快，无中鼻道狭窄或中鼻甲和鼻腔外侧壁粘连等传统FESS手术常见并发征。同时如果复发，由于对中鼻道结构少有破坏，为再次手术预留了较大的手术空间，是医治儿童上颌窦炎、上颌窦瘜肉、上颌窦后鼻孔瘜肉的一种有效、简便、安全的新方法。传统的观点认为，球囊扩大术对占位性的病变有一定的忌讳，但对上颌窦的瘜肉，经过我们近2年的临床手术和科研统计，取得了很好的疗效，固然，对合并筛窦的鼻息肉，球囊扩大术有其局限性，其实不主张使用。
值得一提的是，手术后的随诊处理应严格进行，因该病在儿童极易复发，术后随诊最少不得少于1年。初期可以一周复诊冲洗一次，后期可以一个月复诊一次，术后鼻喷激素（如辅舒良、内舒拿或雷诺考特）应连续使用三个月，后逐步减量，保持量使用6个月以上。术后适当使用抗生素、粘液促排剂等是必要的。很多复发的儿童除本身因素之外，多数是没有很好地进行围手术期的处理，这点需要特别重视。
7小儿鼻息肉-疾病预后
儿童鼻息肉极易复发，这已被临床证实的。但常常在10岁以后，复发的比例又会减少。对合并支气管哮喘、阿司匹林不耐受的患儿，复发的比例很高。手术后支气管哮喘可能会减少，或最少没有变化。而原发于中鼻道、上颌窦和上颌窦后鼻孔瘜肉，经过术和术后规的范医治，一般预后较好。
8小儿鼻息肉-疾病预防
由于鼻息肉的病发与变态反应和长时间鼻部炎症有关，，所以平时应加强锻炼，增强体质。均衡饮食也很重要，对合并有过敏性鼻炎的患儿，还应避免致敏食品和其它过敏原，同时应积极医治变态反应性疾病，如哮喘和过敏性鼻炎。手术后的患儿应按时复诊，进行鼻腔清算，知直到鼻腔粘膜的完全康复。
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