南北融合,高朋满座记北医三院眼科中心
就在年11月份的最后一天，北医三院眼科中心在爱尔康医学教育的协作下进行了一次既具传统又富新颖的临床“大查房”学术活动。
说其“传统”是因为北医三院眼科中心的月度大查房从年起连续举办六年，累计举办70余场。多年来，作为全国眼科临床学府，北医三院眼科大查房素以查房病例新颖，查房流程规范，查房教学专业，查房收获多元等特点享誉国内眼科届。也正是因为该院每年承担大量培训全国眼科进修医生的工作，才有全国各地的年轻医生参加北医三院眼科月度大查房，从而将北医三院眼科大查房的美誉传往全国各地。遗憾的是，虽名声在外，很多人无法真正亲临体验“大查房“的魅力。
说其“新颖”，就不得不先说“疫情”。年新冠疫情肆虐全球，学术会议被迫转为线上。因此国内的医疗学术会议也走上了“线上”发展道路。恰逢此机，北医三院眼科大查房有机会真正地走出三院，面向全国！本次查房医院线上共襄盛举，他们分别是：医院、医院、医院、福建医院、医院。可谓南北融合，人气爆棚！
大查房会议在北医三院眼科中心洪晶主任的主持下成功举办，北医三院眼医院带来了三个病例，涉及青光眼、角膜和小儿角膜病的罕见病例。大查房包括病例介绍、病例回顾、上级医生提问、北医三院眼科中心现场专家组讨论、医院专家团互动等五个环节。病例制作规范，上级专家通过提问引导诊断思路。各位专家观点犀利，交锋激烈，各持己见，最终达成共识。
全场将近两个小时的查房，大家讨论意犹未尽。医院的眼科专业学科带头人纷纷表示，真正见识到了北医三院眼科中心专业的教学风貌，希望以后有更多的合作。
青光眼病例
第一个病例由青光眼组提供。余烁医生进行充分的准备，清晰地汇报了该患者的诊治经过，并对儿童型青光眼的鉴别以及青少年型开角型青光眼的分型和治疗进行了完善的分析及文献回顾。
患者为30岁年轻女性。6年前无明显诱因发现右眼视力下降，就诊于外院发现右眼视力HM/BE，测眼压右眼28mmHg、左眼16mmHg，诊断“右眼青光眼”，右眼予美开朗、苏为坦、派立明，阿法根点眼治疗，眼压波动在15mmHg左右，于我院就诊前10日当地复查发现右眼眼压上升至28mmHg。为求进一步诊治前来我院。患者自发病以来一般情况良好，二便如常。
眼部查体：V（cc）ODFC/BE，OS1.0；GATOD25mmHg，OS9mmHg。双眼角膜清，KP-，中央前房中深，PAC1CT，瞳孔圆，晶体透明，眼底C/D右眼0.9、左眼0.3，后极部未见其他明显异常。房角镜：双眼房角宽，可见发育异常（虹膜高插入+虹膜突）。
临床诊断：右眼青少年型开角型青光眼
治疗：右眼经角膜内路小梁切除(KDB)手术
正常房角发育过程中，由于角巩膜和葡萄膜生长速率不同，而致睫状体自Schwalbe线（第5个月）向后移至巩膜突（第9个月）然后移至巩膜突后方（出生后）。PCG中葡萄膜向后移行受限制会导致CB位置靠前，周边虹膜和小梁网发生相互重叠，从而形成一个未发育的房角。这种抑制可以发生在生长发育过程中的任何阶段。1-3岁的患儿眼球壁薄弱，高眼压会引起眼球组织的伸长和眼球的扩张。JOAG患者房角异常没有PCG患者严重，但2/3左右的患者仍然可以发现房角异常，不同类型的房角异常会导致患者发发病年龄及病程进展的异常。
房角异常的房水流出障碍曾被认为是存在不能透过房水的膜，但是随着时间的推移已被证实阻塞的位置在小梁，而不是小梁前部。是由于厚的压紧的小梁薄板合并在一起。并且也会阻止虹膜向后移动，导致虹膜高嵌入。PCG诊断确定后，房角手术是最佳选择。第一次有证据降低但不明显可在未手术区域再次手术。下一步可以小梁切除或是房水引流物植入。若前房角手术失败，滤过性抗青光眼手术可作为选择。睫状体破坏性手术也可作为前房角手术失败后的补充治疗方法。
角膜病例
第二个病例由角膜组提供，郭雨欣大夫进行充分的准备，很好地汇报了该患者的诊治经过，并进行充分的文献回顾和分析。患者34岁女性。最初主因“左眼眼红、眼痛、流泪伴左前额皮肤疼痛3日，左前额皮肤出现水疱半日”于16年8医院眼科和皮肤科急诊就诊。患者头面部疼痛性质为阵发性刺痛，夜间影响睡眠。发病早期就诊于外院眼科，检查发现“眼压升高”，诊断为“结膜炎”，给予抗生素滴眼液后未见明显缓解。发病前经常熬夜，处于劳累状态。既往体健，否认眼部及全身病史。
急诊查体：体温36.5℃，视力OD0.8OS0.8，眼压OD15mmHgOS22mmHg。左前额及眼睑数个米粒大小红斑、丘疹、水疱，呈簇状分布，左眼眼睑红肿，结膜混合充血，角膜透明，前房安静。
急诊诊断：1.带状疱疹（累及左侧三叉神经眼支）2.左眼带状疱疹病毒性结膜炎
皮肤科给予抗病毒、抗炎、神经营养治疗联合眼用更昔洛韦凝胶点眼治疗后1周，患者皮疹愈合结痂，眼部症状无缓解。
再次眼科会诊查体：左眼结膜混合充血，角膜发现下方上皮略粗糙，基质局部轻微水肿，局部散在细小KP，前房安静。
此时眼科诊断修正为：左眼带状疱疹病毒性角膜内皮炎
眼部加用降眼压及激素滴眼液、联合口服抗病毒药物治疗后定期复查，期间角膜内皮炎逐渐好转，角膜KP消褪，但复查期间巩膜出现红色炎性结节，考虑合并结节性巩膜炎。
针对巩膜炎，在原有药物基础上间断结膜下注射地塞米松3mg-5mg未见好转，最终给予患者左眼结膜下注射曲安奈德20mg一次，巩膜炎症迅速消退。在结膜下曲安奈德完全吸收前，需定期监测视力、眼压以及病毒感染复发情况。
后期患者带状疱疹病毒感染在劳累后反复发作，表现为角膜基质炎，裂隙灯下可见浅基质层多发的粗大点状浸润。治疗上除常规应用抗病毒及激素药物外，还需要注意去除劳累等诱因，避免复发。
通过本病例可以看到，由于三叉神经广泛分布于眼部各组织，导致VZV感染后出现的眼部表现是多种多样的，而且很多时候可能与皮疹并不相关。对于多样的临床表现，我们在诊疗过程当中是否对既往VZV感染的病史有足够的重视，可能是解决问题的关键。而对于病毒感染的疾病，发作前是否有劳累、全身或局部免疫力低下的情况，不但是鉴别诊断的依据，也是后续治疗、预防复发的要点。另外针对难治性的病例，往往需要长期、大剂量的抗病毒、激素治疗，那么对这些药物相关的副作用，也应该是整个诊疗过程中持续
