小儿隐睾，可不是个小问题
小儿隐睾，可不是个小问题
上次写了《谈谈小儿鞘膜积液和疝手术》以后，感觉很有效果，门诊时终究不再重复又重复地解释了，把文章发过去，搞定。隐睾也是小儿外科常见病，那就接着谈谈小儿隐睾吧。
咦，儿子的小蛋蛋呢？
仔细的父母可能在孩子出身后很早就会发现孩子阴囊里面没有睾丸或只有一个睾丸，粗心的父母就不说了，直到某一天突然仔细了一下，或是由于其它问题被医生检查时才会发现这个问题。
那小蛋蛋（睾丸）在哪里呢？要说明白这个问题，还得回到胚胎时期。在胚胎时期，睾丸最初是在腹部的，后来渐渐下落，穿过腹股沟管，正常情况下出生前会进入阴囊。如果遭到了某种干扰（病因不甚明确），睾丸就会停留在这个路程中的某一个地方，比如腹股沟管、或腹腔，没有进到阴囊内。另有一些时候，睾丸下落进程中受了某些因素的误导，乃至会走到会阴周围或对侧阴囊等异常的位置。还有一些时候，睾丸在发育进程中由于其血液供应出现问题，睾丸根本不发育，或发育得非常差。以上这几种情况都会表现为阴囊内没有睾丸或只有一个睾丸，就都是我们所说的“隐睾”。
反过来说，临床所诊断的“隐睾”也不过是以下几种可能，1、睾丸缺如，根本就找不到；2、睾丸发育不良，太小了，也没有甚么用途。3、睾丸发育还行，隐藏在腹股沟管里，通过检查可以被触摸得到。4、睾丸发育还行，隐藏在腹腔里，5、隐藏在某个异常的位置。
有的孩子，本来很肯定阴囊内是有睾丸的，但在做了疝或鞘膜积液的手术以后，同侧的睾丸却不见了，多数是睾丸被牵拉进了腹股沟里，这类叫做医源性隐睾。曾有过睾丸手术或腹股沟手术或疝气曾嵌顿过的孩子，其睾丸也都有萎缩的可能，虽然睾丸还在阴囊内，但会渐渐变小，乃至最后摸不到了。
还有的孩子，睾丸好像很不老实，上窜下跳的，一会不见了，另外一会又回来了，今天看在阴囊里，明天看又不见了。这类叫做游走（回缩）睾丸，睾丸会在阴囊和腹股沟之间来回走动。一般随着年龄增大，在睾丸增大到某种程度以后，大部分就不再缩回腹股沟里而自愈了；固然也有少部份可能会陷于腹股沟内而成了终究还需要手术的隐睾。
睾丸在腹股沟或腹腔里会有甚么问题吗？
睾丸有两大作用，1是产生雄激素，保持男性的发育和性征，另一个就是产生精子生育下一代，当之无愧的“传家之宝”。
就像花花草草合适生活的地方是阳台而不是房间内一样，合适睾丸生活的环境就是阴囊而不是腹股沟和腹腔。宽阔的阴囊不会限制睾丸的生长，而隐于腹股沟内的睾丸一般都会比正常的睾丸小；阴囊还会根据环境的温度自动收缩（热天垂下来，冷天就缩成一团），始终保持阴囊内比腹腔内低那末度，就是在这个相对凉爽的温度下，睾丸才会有生精的功能。若睾丸是久长处于腹股沟或腹腔，纵然其还有产生雄激素的能力，但生精功能极可能会被废掉。而且腹腔内的睾丸更容易产生改变，腹股沟里的睾丸更容易遭到外伤，更加糟的的情况是：不在阴囊内的睾丸更容易产生恶变。
隐睾不是个小问题！尤其是双侧隐睾，更是个大问题！
到底甚么时间做手术最好？
不要再道听途说了，很多观念都已更新了。早已不是五岁前，也不是三岁前，记住了：目前国内的教材上明确写的是：两岁前！手术做晚了，百害而无一利。最新的美国泌尿协会的指南是：半岁到一岁半（如有早产，加足时间）。希望再不要看见被耽误的孩子了。
可不可以尝试打激素针？
这曾是比较流行的办法，医院还在尝试给隐睾的小婴儿打Hcg针，经验上仿佛还对个别孩子起效，但一些随机的双盲研究表明，效果其实不显著，换句话说，那些打了针睾丸会下落的孩子，可能不打针，他的睾丸也会自行下落；而且也有研究表明Hcg注射后对隐睾和正常的睾丸都有一些影响。因此，最新的美国泌尿协会的指南是：不应当使用激素医治来引诱睾丸下落，由于证据表明，反应率很低而且也缺少远期疗效的证据。
早产的隐睾孩子，睾丸自动下落的机会还是更大的。自发下落几近都只是产生在半岁之内，所以半岁（早产的再加足月份）内视察就可以了，半岁后就直接斟酌手术吧。
隐睾需要做那些检查？
一般说，专科医生那个有经验的手是必不可少的，触摸得到的说明发育还行又在腹股沟内，或是在会阴的皮下；摸不到的说明睾丸或是发育很差，或是在腹腔内，或是根本就没有。其次是可以做一个超声检查，由于它无射线、便利，也便宜。CT或MR对寻觅睾丸会有一些作用，但准确度很有限，常常有误判，特别是睾丸发育不良的时候，故不是必选项目。
那摸不到的怎么办？腹腔镜啊！进去看看直接一目了然，与以往只有开刀进腹腔里去找的办法不可同日而语。腹腔镜这个时候就可以被称为“微创”了。
隐睾合并尿道下裂有甚么特别吗？
有。若双侧隐睾合并尿道下裂，一定要做一个染色体核型分析，排除性发育障碍（两性畸形）。必要的时候，需要做性腺活检。
肯定是男孩，若既有隐睾又有尿道下裂，处理的原则是先处理隐睾，再处理尿道下裂。
手术是腔镜好还是开放好？
再重复1遍：我不喜欢把腔镜手术称作微创手术，那样恍如开放就是创伤大。腔镜和开放，各有各的优势和局限，选对才好。
对摸得到睾丸者，直接在腹股沟开个小切口，充分游离精索血管和输精管，结扎未闭合的鞘状突后，将睾丸放到阴囊固定就好了。对此类腹腔镜实无必要。腹腔镜下强即将一个已进入腹股沟的睾丸拽回腹腔，感觉有点“扯蛋”和“蛋疼”。
对摸不到睾丸者，腹腔镜实在是太有优势了！到底有没有睾丸、睾丸的位置、睾丸的大小、睾丸的血管和输精管情况，和有没有苗勒氏管残留的一些畸形，都可以一览无余，接下来就可以决定到底需要做甚么手术了。可能的手术有：1、一期或2期睾丸下落（取决于能否一次把睾丸放到阴囊内）；2、睾丸切除（睾丸发育很差或已恶变）；3、睾丸活检（怀疑睾丸性质）；4、结束腹腔镜，转开放腹股沟管探查（见到睾丸血管和输精管进入腹股沟，或看见睾丸已进入了腹股沟管）。
发现时已错过最好手术年龄了，还要不要手术？
被耽误的缘由各种各样，错过了最好手术年龄，睾丸可能已失去产生精子的功能了，但还会有一些产生雄激素的能力，也还是要手术的。如果发育不良，干脆切除了也免除恶变的机会。另外，把睾丸放进阴囊内，这样纵使睾丸恶变也会容易被发现，而若继续留在腹腔内，恶变时是很难被人发觉的。
手术后睾丸还是发育不好怎么办？
一般来说，如手术及时，隐睾术后的那个睾丸是可以继续长大的，虽然常常是追不上对侧的那个正常睾丸了。外科医生所能做的，就只能是把原来藏在房间内的花草搬到阳台上去，也就是把隐藏的睾丸尽可能固定到阴囊内，如若睾丸还是发育不好或萎缩，目前还真是没有好办法。如果有另一个正常的睾丸，按道理是完全可以正常生活结婚生育的，但如果是两侧都发育不好，就麻烦大了。有关雄激素替换医治请咨询内分泌科医生。
总结一下对隐睾处理的建议
出身后发现双侧隐睾，尤其是有尿道下裂的，外阴性别模糊的，需要查染色体核型分析。
出身后发现单侧或双侧隐睾，都不需要打激素针。等待至半岁（如早产一个月，那就等到七个月）。
半岁到一岁半就可以手术医治了。可以摸得到睾丸的，腹股沟小切口手术。摸不到的就腹腔镜探查，根据具体的探查结果再觉得具体手术方式。
游走睾丸，一般不需要积极手术，而需要密切随访，一旦发现影响睾丸发育或转为隐睾，再及时手术。
下面是看图说话时间
好了下面是我自己的1例手术介绍：
看上图：男孩，空话，若女孩有睾丸，那叫性发育异常。1岁4个月，出身后右边阴囊一直空虚，左边阴囊里可见左边睾丸，在腹股沟（黑圈的位置）可以摸到右边睾丸。
术中分离鞘状突并结扎（最左边钳子钳夹的组织），将右边精索和输精管组织充分分离（一般都需要分离到腹膜后），使睾丸可以完全无张力地放进到右边阴囊内。完全不需要“扯蛋”。
手术结束，右腹股沟和右阴囊各有一个1cm多的小切口，都不需要拆线。这类隐睾完全不需要腹腔镜。小手术，也可以做到极致。
再看一张图：
外院做的所谓“小切口”，惋惜是斜的，若顺皮肤纹理会好看很多。病人找到我是由于两个睾丸术后又缩进腹股沟了。复发性隐睾的手术是非常使人头疼的事，要从瘢痕里把睾丸及其血管、输精管全程一点一点无损伤分离出来绝非易事。
再看一个病例：
1岁多的孩子，本来是找我看右侧腹股沟疝的，体检时我注意到孩子除右边疝以外，他左边阴囊和腹股沟是摸不到睾丸的，因而开了B超单，结果超声说阴囊内可见两侧睾丸，我有点怀疑我这有着2十年临床经验的手了，再次体检时，哦，原来孩子的两个睾丸都在右边阴囊内。医学上这叫左边睾丸横过异位。
上图就是术中照片，左睾丸的血管和输精管是通过右边腹股沟管跑到了右阴囊。
上图：孩子的妈妈要求放一个睾丸进左阴囊，这样看起来也确切对称一些。
下面看看腹腔型的隐睾是怎样的：
上图：先来看看正常男孩的腹内观。精索和输精管进入内环，鞘状突闭合。
上图：这是个右边腹腔型隐睾，合并右鞘状突未闭。
上图：双侧腹腔型隐睾，伴随苗勒氏观残留，这类孩子最好还是要查染色体，查激素，做性腺的活检，以避免是性发育异常。
上图：左边鞘状突是闭合的，可以看到左边输精管走到了左边髂血管的前方，但其末端没有睾丸，也没有睾丸引带，精索血管到此也不见了，术中把输精管末端那一点红色组织切下来送了病理也没见到睾丸组织，确认这就是1例先天性睾丸缺失。有时可以看到一个黄豆大的睾丸，也都没有保存的价值。
上图：美国泌尿协会对隐睾的指南，不关崇洋媚外，我认可的是人家的专业精神，规范诊治，不瞎扯蛋。看不懂？下图我翻译了中文，我已仔细研究过了，您也无妨看看。
小儿外科孙医生简介：孙俊杰医生年毕业于同济医科大学儿科系，获医学学士学位，后于中山大学取得外科学硕士和博士学位。年医院小儿外科进修学习。一直于医院担负小儿外科医生，至今已有20年临床工作经验，年获聘副主任医师。是中华医学会小儿外科学分会第八届委员会青年委员。善于小儿外科（包括新生儿外科、小儿普外和小儿泌尿）疾病的诊治，知识丰富、技术全面，除传统开放手术外，还熟练各种小儿膀胱镜、尿道镜和小儿腹腔镜微创手术。孙医生曾获多项广东省科技项目基金资助，在国内核心期刊上发表第一作者论文二十余篇，在国外SCI期刊上发表第一作者论文3篇。现在专注看病和研究手术。
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