小儿阑尾炎
小儿阑尾炎
小儿阑尾炎又称小儿急性阑尾炎，是儿童常见的急腹症，以5岁以上的儿童多见。发病率虽较成人低，但病势较成人严重。弥漫性膜炎的并发率和阑尾穿孔率高，乃至致死，因此必须重视。小儿阑尾炎年龄越小，症状越不典型，短时间内即产生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，若诊断医治不及时，则会带来严重的并发症，乃至死亡，故应加以重视。
病因
引发小儿急性阑尾炎的缘由仍不明确，是多方面的，主要为阑尾腔阻塞、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。病发缘由较复杂，具体缘由可能有以下几点：
1、细菌感染
细菌经损伤的黏膜及血循环到达阑尾，引发急性炎症。如上感、咽峡炎、扁桃体炎等。小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎的诱因；
2、阑尾腔阻塞
粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等阑尾腔阻塞，使分泌物滞留致使腔内压力增高，阑尾壁血管循环障碍，有利于细菌侵入，细菌繁殖，这也是引发急性阑尾炎的较常见缘由。阑尾腔如长时间被阻塞就会引发阑尾本身的血液循环障碍，致使组织缺血，从而引发阑尾坏死穿孔。
3、神经反射
小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等缘由引发肠道内细菌侵入阑尾，引发阑尾发炎；胃肠道功能产生障碍时，常伴随阑尾血管和肌肉反射痉挛，使阑尾腔产生阻塞及血运障碍引发炎症。
病发机制
可分为3型：
1、化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎
浆肌层及黏膜均有病变，有脓性渗出物附着。初期便可产生腹膜感染及渗出，严重时可产生穿孔。
2、卡他性(单纯性)阑尾炎
病变仅限于黏膜，主要病变成中性多形核白细胞浸润，黏膜充血水肿。
3、坏疽性阑尾炎
感染后阑尾产生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。
卡他性阑尾炎经守旧医治可康复，但是若阑尾腔引流不顺畅，可继发感染而转化为化脓性阑尾炎。化脓性、坏疽性阑尾炎，均应初期手术医治。
特点
小儿急性阑尾炎病变以渗出为主，在炎症初期即有腹膜渗出，并迅速增加，炎症很快波及阑尾浆膜和壁层腹膜。
小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会高，缘由是小儿年龄小，阑尾腔相对大，大膜短，阑尾壁薄，易发生穿孔，且局限炎症病变的能力较差，可致使弥漫性腹膜炎。但婴幼儿阑尾炎病变以腹膜炎较显著，不严重或还没有坏疽、穿孔。
小儿盲肠位置较高，活动度大，相对游离，压痛部位变异大。
症状
小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，进行必要的检查和视察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院周密视察。当患儿入眠时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警惕，反复进行检查。
1、全身症状较严重
较严重，发热出现早，体温多在37.5～38.5℃，可高达39～40℃，幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈，乃至会出现寒战、高热、抽搐、惊厥等症状。
2、腹痛
由于病史询问和叙述困难，常得不到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时腹痛不是首发症状。持续性腹痛，开始于上腹或脐周围，数小时后转移至右下腹部。阑尾腔阻塞时，伴随阵发性腹痛加重。
3、消化道症状
常明显而突出。呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长，可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒。肠道炎症刺激肠蠕动过快会引发腹泻，大便秘结者少见。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。
4、压痛和肌紧张
压痛点多在麦氏点上方。反复检查可发现右下腹有明显压痛，婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方，小儿腹壁薄，又欠合作，不容易判断有没有肌紧张。小儿会出现不愿活动，喜右边屈膝卧位，走路时腰部屈曲。应耐心、轻柔和仔细检查，并上下、左右进行比较检查。
5、腹胀和肠鸣音减弱
由于初期腹膜渗出，胃肠道功能遭到抑制，因此腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。
6、上呼吸道症状
小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的病发诱因。因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。
7、肛门指检
肛门指检对鉴别痢疾、肠炎、肠套叠有重要的实际价值，在诊断中不能从简。直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，有压痛明显。
疾病特点
1、小儿机体防御能力弱
由于体液免疫功能的不足，补体缺少和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调理功能不稳定。因此，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，一般在左右，中性核增多，中毒症状也较严重。
2、较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人类似。
6岁以上儿童可自诉腹痛部位和性质，配合检查，诊断较容易。6岁以下的婴幼儿常缺少典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征常常也不固定，故临床误诊率高，有报告达63%。
3、化脓、穿孔块
小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔阻塞，血运障碍，故容易穿孔。年龄越小，穿孔发生率越高，大膜发育不全，且穿孔发生率越高，穿孔后多构成弥漫性腹膜炎，且难于粘连构成局限性脓肿。化脓型阑尾炎在病发14～24h都可产生穿孔。
并发症
1、粘连性肠梗阻
多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者。原由于炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻。
术后初期(10天之内)产生的多是由于感染造成，经胃肠减压、守旧疗法、积极控制感染后阻塞多能减缓。晚期(1个月以后)产生的须开腹手术。
2、残余脓肿
阑尾穿孔腹膜炎可产生残余脓肿，通常在术后7～14天构成。
脓肿多发于盆腔，也在肠间隙、膈下或肝内、脾下产生，其他地方未见有产生。
临床表现为体温下落后又逐步上升，白细胞增多。
轻者多采用用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收。脓肿范围较大，且位置明确而有张力时，应B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。
3、粪瘘
多数由于阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见。个别是由于结核感染。
换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。
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