2017小儿眼科年会余涛弱视的诊断
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.10.15
前言
在第十七届全国斜视与小儿眼科学术会议暨美国斜视与小儿眼科学会联合学术大会中，来自第三医院的余涛教授为我们带来了《弱视的诊断与治疗——临床询证诊疗规范解读》的主题演讲，下面是余教授演讲的主要内容。
余涛
副主任医师，副教授，医学博士
医院小儿眼病及斜弱视组组长
中华医学眼科学分会斜视及小儿眼病学组委员
重庆市眼科学会斜视和小儿眼病学组副组长
弱视的定义
我们都知道在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起，单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视，或双眼视力相差两行及以上，视力较低眼为弱视。
弱视具有临床检查无可见的器质性病变，经恰当治疗后视力可以提高或完全恢复的特点。
弱视的分类
关于弱视的分类，目前大致分为以下四种：
一、斜视性弱视
一般为恒定性单眼斜视，特别是内斜
二、屈光性弱视
屈光性弱视又可分为屈光参差性弱视（远视性球镜相差1.5DS或柱镜相差1.0DC，屈光度数较高的眼形成的弱视）和屈光不正性弱视（双眼高度远视或散光，且最高矫正视力接近。远视≥5D，散光≥2D，可增加产生弱视的风险）
三、形觉剥夺性弱视
这类弱视是最严重的，常见于早期发生的白内障、角膜混浊、眼内炎症、玻璃体积血、上睑下垂等，单眼重于双眼
四、遮盖性弱视
这是特殊类型的弱视，常见于弱视治疗过程中的不正规遮盖或睫状肌麻痹
弱视的诊断
对于弱视的诊断，我们可以从下面几个方面进行：
一、病史
包括患者的：
（1）主诉和就诊原因
（2）眼部的病史：以前眼病诊断和治疗过程（特别是验光和配镜的病历）、全身情况（母亲孕期病史、出生史、早产史、发育迟滞、脑瘫等）
（3）目前用药和过敏史
（4）眼部及全身疾病的家族史
二、检查
在做检查时需要注意患儿的配合度，并与多次检查比较，一般会做下面的检查：
（1）双眼红光反射检查：暗室、扩瞳、直接眼底镜在眼前45-75cm—屈光间质混浊、高度屈光不正
（2）双眼视功能/立体视检测：Worth-4-dot法、立体图检查、同视机等，在扩瞳前进行-弱视、斜视和屈光不正都可能影响
（3）固视功能的检查：用于婴儿和不能查视力的幼儿—记录为是否中心、稳定和持久
（4）视力检查：做单眼远近视力
（5）眼位和眼球运动：角膜映光法、遮盖去遮盖法、单眼运动和双眼运动
（6）瞳孔检查：双眼瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏
（7）外眼检查
（8）眼前节检查
（7）睫状肌麻痹后的屈光检查：这个检查很重要，是诊断弱视和斜视的基础，一般使用跅托吡卡胺眼液、环戌通眼液、阿托品眼膏。
（8）眼底检查
弱视的诊断标准
弱视的诊断有两个重要的因素：视力下降和弱视病因。不存在斜视、屈光参差、高度屈光不正、屈光间质混浊或结构异常的弱视是很少的，当我们没有找到弱视病因时，对视力下降的真实原因要仔细检查和分析。
下面我们来看下案例：
案例1：患儿5岁，就诊时发现双眼视力差3年，视力检查：OD-2.0D矫正0.2，OS：-2.5D矫正0.15，经过1年的弱视治疗，但是效果不理想。
弱视的治疗
一、手术治疗
（1）去除剥夺的病因：白内障、上睑下垂、角膜混浊、玻璃体混浊
（2）透明晶体半脱位所导致的高度屈光不正
（3）角膜或眼内屈光手术矫正儿童高度屈光参差，目前还是有争议的
二、光学矫正
（1）单纯的光学矫正可以提高各种类型弱视的视力
（2）儿童对框架眼镜的耐受性是很好的
三、遮盖
（1）眼贴：最佳的遮盖材料
（2）遮盖布：由于套在眼镜上，患儿容易偷看所以效果较差
建议对轻中重度的弱视每天进行2、4、6小时的连续遮盖。
四、药物压抑
（1）阿托品眼膏：用于非弱视眼为远视、轻中度弱视、遮盖后有眼震、不能坚持遮盖的病人
（2）1周使用2天，与2小时遮盖的治疗效果相同
五、Bangerter滤片
Bangerter滤片一般用于轻度弱视，与2小时遮盖的治疗效果相同。
弱视的随访
我们做弱视随访的目的：
（1）监测治疗效果和调整治疗方法
（2）对于正规治疗后无效的病人，对视力下降的真实原因重新检查和分析
（3）儿童弱视需要持续监控，因为约有1/4的病人在弱视治疗停止后复发
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