【精讲】小儿急性中毒性脑病

急性中毒性脑病

急件中毒性脑病（acutetonicencephalopathy）是婴幼儿期比较常见的一种中枢神经系统疾病，是指在严重感染、药物或食物中毒的进程中突然出现中枢神经症状，表现为惊厥、意识障碍、无或有轻微脑膜刺激征。脑脊液除压力增高外一般无其他异常改变。

在小儿时期，很多感染性疾病严重时都可以出现中毒性脑病，其中重症肺炎、败血症、白喉、百日咳、伤寒、霍乱、肾盂肾炎、流感、爆发型肝炎、疟疾等可伴随显著脑病症状。另外，一些药物或毒物如铅、砷、一氧化碳、汞、锰、苯及乙醇等也可以引发类似的表现。

中毒性脑病的病发机制尚不完全清楚。目前认为主要是由于人体对感染及其毒素的一种免疫反应，而不是由于病原体的直接侵入。另外，尚与炎性介质的作用、缺氧、水电解质紊乱等多种因素有关。

1感染中毒

病原体感染所产生的毒索可直接损伤脑细胞，产生急性弥漫性脑水肿，水肿反过来又压迫血管，且毒索还可以使脑血管痉挛引发脑缺血、缺氧。在脑缺氧初期，糖酵解增加，产生大量乳酸；至中期，脑糖原与葡萄糖减少，能量消耗增加；至晚期能量供应衰竭，脑细胞功能则会产生不可逆的损伤。但在一样的重症感染时，仅少数患者出现中毒性脑病，大多数患者不出现，这可能与人体对感染中毒的超敏反应有关

2炎性介质的作用

在感染时，病原体及其毒索可激活体内的炎性细胞，如中性粒细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞等产生一些炎性介质，如儿茶酚胺类、氧自由基、肿瘤坏死因子、脑肽素，引发血管舒缩功能异常，脑组织缺血缺氧，神经细胞代谢障碍，致使脑水肿和颅内压增高，引发一系列的临床症状。

3缺氧

大脑是机体耗氧量最多的器官，大脑皮层对缺氧尤其敏感。因此在肺炎，尤其是患毛细支气管肺炎时，虽然感染中毒症状不十分明显，但可引发中毒性脑病。其产生的主要原因可能是缺氧。严重缺氧时，脑血管通透性增加，脑细胞能量代谢障碍，引发脑细胞内及脑间质水肿，当氧分压低于6.3kPa(50mmHg)时，脑血管扩大，脑血流增加，可致使颅内压增高，必定引发脑功能障碍。

4水电解质及酸碱平衡紊乱

严重感染时，由于进食减少及发热等引发组织分解代谢增强，加

之缺氧等缘由，造成酸中毒。酸中毒可抑制大脑皮层，兴奋皮质下中枢，引发脑功能障碍。同时酸中毒可引发脑血管扩大，脑血流量增加，造成颅内压增高。

严重感染经常需静脉用药和补液，由于处理不当，大量补充无张力的糖水，可引发低钠血症，致使脑细胞水肿、颅内压增高，引发或加重脑功能异常。

脑实质有充血、水肿。神经细胞显示浑浊肿胀，染色体溶解，空泡构成，乃至分解和坏死。在有些病例中可见脑小血管的损伤和血管充血。水肿与血管内皮细胞增生可致使内腔闭塞，并可由于循环障碍而引发脑组织的点状出血和小灶软化。

多见于岁，尤其是l-3岁的小儿。有原病发的临床表现，如呼吸道或消化道症状，特定的感染征象。大脑伤害症状多在病发的早期或极期出现，偶尔有在恢复期病发者。表现为在原病发的基础上突然出现延续高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁、谵妄或嗜睡之意识

障碍，随之出现反复惊厥或抽搐，呈阵发性或持续性上肢内旋、下肢强血性伸直或去大脑强直状。

抽搐可以一侧为著，也可以呈全身或局限性，以后发展为昏睡、昏迷。婴儿期患者可见前囟紧张、隆起、瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，眼底检查可见小动脉痉挛及小静脉淤血，视膜及神经乳头水

肿，生理凹陷不明显。患儿常有全身肌张力增强，腱反射增强、减弱或消失，一侧或双侧锥体束征阳性。偶见脑神经麻痹，如面瘫或肢体麻痹如单瘫、偏瘫或四肢瘫，少数患儿也可见脑膜刺激征，但不突出。极少数患儿出现小脑症状，如运动失调、眼球或肢体震颤、头晕及呕吐等，可有尿失禁或尿潴留。严重者出现呼吸循环衰竭。

脑脊液透明，压力明显增高，常规检查多数正常，少数患儿可见蛋白或白细胞轻度增加。

死亡多发生在脑病症状出现天内，存活者上述症状逐步恢复，少数留有不同程度的后遗症，包括智力低下、失明、失语、耳聋或癫痫、肢体强直或不同程度的瘫痪。

在这类病例中．气脑造影可显示脑萎缩、脑沟增宽与脑室扩大。本病的CT表现多样，多数表现为脑室、脑沟、脑池变窄乃至消失，白质与灰质境地模糊不清，严重者基底节出现“反转征”。

根据在急性感染病程中，突然出现高热、头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、惊厥及意识障碍（昏睡、昏迷）等症状，脑脊液压力明显增高而无其他变化者便可诊断为中毒性脑病。

（1）诊断标准

主要指征：

①呼吸不规律；②高血压，收缩压（年龄×2+）mmHg;③瞳孔改变（缩小、扩大或不等大）；③视神经盘水肿；⑤前囟压力高或隆起。

次要指征：①惊厥；②昏迷；③头痛；④呕吐；⑤静脉注射甘露醇0.g/kg后，4h内症状明显好转。

凡有主要指征l项与次要指征2项便可作出临床诊断。确诊标准为：①CT或MRI有脑水肿病变；②ICP高于正常标准，婴儿0.72kPa，幼儿0.98kPa，儿童1.96kPa。

（2）鉴别诊断

本病须与以下疾病鉴别。

1高热惊厥

本病常由呼吸道感染引发。惊厥常在发热初起的24小时内出现，体温多在39℃以上，一般只发作次，发作时两侧对称，发作后无意识障碍，既往常有类似发作史，借此鉴别之。

2中枢神经系统感染性疾病

这类疾病表现为发热、呕吐、头痛、惊厥、意识障碍，与中毒性脑病类似。但这类疾病患者脑脊液检查均有明显异常，培养可找到致病菌，易于鉴别。

3瑞氏综合征

此病常在感染后出现，其神经系统症状与急性中毒性脑病类似，但瑞氏综合征的先驱感染常为上呼吸道感染或腹泻，症状轻，而急性中毒性脑病常在严重感染时出现。两病主要区分在于前者呕吐症状突出，多有肝脏肿大，质地坚韧，肝功能明显异常及血氨升高等改变。

4上矢状窦血栓性静脉炎

脑病症和脑脊液改变类似本病，也可有发热和原发感染灶。但额顶头皮静脉怒张，视乳头水肿及下肢的上运动神经元性瘫痪则非本病所有。

积极医治原病发，去除病因。对脑病的医治措施以下。

l一般疗法

(l)保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，给氧，必要时作气管切开或用人工呼吸机。

(2)限制水盐摄取数量，以避免液体过量，加重脑水肿。

(3)加强护理，应抬高头部约15~30°，改良静脉回流。抽搐时避免咬伤舌头，将压舌板用纱布缠包后放入牙关之间。昏迷者应注意改良口腔及皮肤护理。

2退热

高热时应给予降温，首选物理降温，如冰袋、冷敷或温水擦浴。药物降温，可给予对乙酰氨基酚、布洛芬等，无效时可实施人工冬眠，给予复方氯阿嗪(氯阿嗪、异丙嗪各每次0.5~1mg／kg)肌内注射或静脉注射，必要时加用苯巴比妥钠辅助平静，也可用冷盐水灌肠、冰帽等低温疗法。要求于h内使肛温降至℃，并延续保持24h左右。下降机体温度尤其是脑温，可下降脑代谢及脑的耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力。

3平静解痉

头痛、烦躁不安时可给予鲁米那每次mg/kg肌内注射，惊厥时首选安定，每次，缓慢静脉注射注射，或鲁米那mg/kg肌内注射。必要时h可重复使用。亦可用异戊巴比妥钠（阿米妥钠），每次mg/kg肌内注射或溶于注射用水10mL中，以每分钟1mL的速度静脉注射。10%水合氯醛每次mg/kg，必要时可增至80mg/kg口服或保存灌肠有较好的平静解痉效果。在运用上述药物的同时，应密切视察呼吸情况。如呕吐严重者，可适当给予止吐剂如多潘立酮或复方氯丙嗪。

4降颅压及消除脑水肿

有颅内压增高症状及脑水肿时应首先给予脱水剂及利尿剂，是医治中毒性脑病的重要措施。

(1)高渗利尿剂

①甘露醇：甘露醇具有减轻脑水肿、下降脑水含量的作用，萁起效快，作用强，在静脉注射后10min起效，30min作用到达高峰，是下降颅内压的首选制剂。实验研究显示，神经

胶质细胞大小与甘露醇浓度密切相干。甘露醇通常在处理颅高压危象或脑疝时首先使用。20%溶液每次用量g/kg，紧急情况下可用g/kg。目前国外趋向于用小剂量每次0.2g/kg，间隔小时用一次，认为可以到达一样效果，快速静脉滴注或静脉注射（于min注入）。静脉注射后min便可起作用，h降压作用达高峰，保持h。有人认为，每克甘露醇约可带出l00mL水，颅内压下降率为-50%~-60%，但副作用少，是最广泛运用的脱水剂。根据需要，每

日可重复运用4次左右。

②山梨醇：降压作用同甘露醇，但效果较差，不应首选，25%山梨醇液，用量为每次l-2g/kg静脉滴注，h可重复注射。

③50%葡萄糖注射液，mL静脉滴注，间隔h可重复用，因很快被代谢掉，疗效不可靠且容易出现“反跳现象”，只作为上述脱水剂的配合使用，有糖尿病患者忌用。

④50%甘油盐水：口服剂量为每次ml/kg，每h-次，服后

minq起作用，可维持h。可长时间连服，无反跳现象。但有人出现恶心、呕吐及上腹部不适，不影响继续用药。近年来国外有人用10%甘油每次5ml/kg，一小时内静脉滴注结束，逐日次医治新生儿脑水肿效果好。

⑤二甲亚砜等：二甲亚砜降压迅速但作用保持短暂，必要时选用。

（2)强效快速利尿剂

①速尿：能直接抑制Na+、K+进入细胞内，从而能减轻神经细胞肿胀，减少脑脊液的产生。剂量为每次0.5mg／kg肌内注射或静脉滴注，h-次。

②利尿酸钠：用量为每次0.5-lmg/kg，用10%葡萄糖注射液mL稀释后缓慢静脉注射。

③醋氮酰胺：可抑制脉络丛碳酸酐酶作用，使脑脊液分泌减少，还有利尿作用，用量为每次0..5g，每天l-2次口服。

④泻剂：通过肠道排出大量水份而到达脱水目的。可用50%硫酸镁口服或25%硫酸镁保存灌肠。

(3)激素的运用