【康复课堂】小儿神经系统的检查内容有哪些
【康复课堂】小儿神经系统的检查内容有哪些
(1)一般检查
1．意识和精神行动状态可根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深、浅度)有没有障碍，由轻而重分为嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少数主要表现为谵妄、定向力丧失和精神行动异常等意识内容的减少或异常。智力低下者常表现为交换困难、脱离周围环境的异常情绪与行动等。
2．头颅头围可粗略反应颅内组织容量。头围过大时要注意脑积水、硬膜下血肿、巨脑症等。头围过小警惕脑发育停滞或脑萎缩，但大约2％～7％的小头围儿童，智力仍可能正常。注意囟门和颅骨缝，过早闭合见于小头畸形。囟门增大伴膨隆、张力增高、和颅缝开裂等均提示颅压增高，颅骨叩诊时尚可得“破壶音”。对疑有硬膜下积液、脑穿通畸形婴儿，可在暗室内用电筒紧贴颅骨做透照实验，前额部光圈2cm，枕部lcm，或两侧不对称时对诊断有提示作用。
3．皮肤某些神经疾病可伴随特点性皮肤伤害，包括皮肤色素脱失斑、脸部皮脂腺瘤、皮肤牛奶咖啡斑、或脸部血管痣等。
(2)颅神经检查
1．嗅神经反复视察对香水、薄荷、或某些不适气味的反应。嗅神经损伤常见于先天性节细胞发育不良，或额叶、颅底病变者。
2．视神经主要检查视力、视野和眼底。
(1)视力：未成熟儿已能对强光表现皱眉或不安。3个月婴儿开始用双眼注视并跟随移动中物体。视力表测试下，2岁的视力约为6／12，3岁前达20／20的成人水平。
(2)视野：年长儿可直接用视野计。对婴幼儿，检查者可站在婴儿背后，或与其面对面地将色采艳丽玩具(对婴儿)或白色视标，由侧面远端缓慢移人视野内，注意婴儿眼和头是不是转向玩具或患儿见到视标的表情，并以检查者自己视野作比较，粗测有没有视野异常。
(3)眼底：检查婴幼儿眼底较困难，必要时扩瞳后进行。正常新生儿因血管少视乳头色彩较白，不要误为视神经萎缩。慢性颅内高压时可见视乳头水肿和视膜静脉淤血。
3．动眼、滑车和展神经视察有没有眼睑下垂、眼球震颤、斜视等。检查眼球向上、向下和向两侧的眼外肌运动。注意瞳孔大小及形状，和对光反射、集聚和调理反应等。
4．三叉神经注意张口下颌有没有偏斜，咀嚼时扪两侧咬肌及颞肌收缩力以判断其运动支功能。视察额、面部皮肤对痛刺激反应，并用棉花絮轻触角膜检查角膜反射以了解感觉支功能。
5．面神经视察随便运动或表情运动(如哭或笑)中双侧面部是不是对称。周围性面神经麻痹时，患侧上、下面肌同时受累，表现为病变侧皱额不能、眼睑不能闭合、鼻唇沟变浅和口角向健侧倾斜。中枢性面瘫时，病变对侧鼻唇沟变浅和口角向病变侧倾斜但无皱额和眼睑闭合功能的丧失。
6．听神经和前庭神经视察小儿对突然声响或语声反应以了解有没有听力伤害。突然响声可引发新生儿惊跳或哭叫。3个月起婴儿头可转向声源方向。对可疑患者，应安排特殊听力测验。
可选用旋转或冷水实验测定前庭功能。旋转实验时，检查者面对面地将婴儿平举，并原地旋转4—5圈，休息5～10分钟后用相同方法向另外一侧旋转；冷水实验时，检查者以冷水(2～4m1)外耳道灌注。此法可测定单侧前庭功能，其结果较旋转实验准确。正常小儿在旋转中或冷水灌注后均出现眼震，前庭神经病变时则不能将眼震引出。
7．舌咽和迷走神经舌咽神经伤害引发咽后壁感觉消退和咽反射消失。临床常合并迷走神经伤害，共同表现为吞咽困难、声音沙哑、呼吸困难及鼻音等。由于受双侧皮层安排，单侧核上性病变时可无明显症状。
8．副神经检查胸锁乳突肌和斜方肌的肌力、肌容积。病变时患侧肩部变低，耸肩、向对侧转头力减弱。
9．舌下神经其主要作用是将舌伸出。一侧中枢性舌下神经麻痹时，伸舌偏向对侧，即舌肌麻痹侧；而一侧周围性舌下神经瘫痪时，伸舌偏向麻痹侧，且伴舌肌萎缩与肌纤维颤动。
(3)运动功能检查
1．肌容积有没有肌肉萎缩或假性肥大。
2．肌张力指安静情况下的肌肉紧张度。检查时触扪肌肉硬度并作被动运动以体会肌紧张度与阻力。肌张力增高多见于上运动神经元性伤害和锥体外系病变，但注意半岁内正常婴儿肌张力也可稍增高。下运动神经元或肌肉疾病时肌张力下降，肌肉松软，乃至关节可以过伸。
3．肌力是指肌肉做主动收缩时的气力。视察小儿力所能及的粗大和精细运动，以判断各部位肌群的肌力。年长儿则可按指令完成各种对抗运动。令小儿完成登楼梯、从蹲位或仰卧位站起等动作将重点测试髋带和下肢近端肌力。用足尖或足跟走路分别反应小腿后群或前群肌肉肌力。一般把肌力分为0～5级，0级：完全瘫痪，无任何肌收缩活动；1级：可见轻微肌收缩但无肢体移动；2级：肢体能在床上移动但不能抬起；3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力；4级：能做部份对抗阻力的运动；5级：正常肌力。
4．共济运动可视察婴儿手拿玩具的动作是不是准确。年长儿则能和成人一样完成指鼻、闭目难立、跟膝胫和轮替运动等检查。但是，当患儿存在肌无力或不自主运动时，也会出现随便运动的不协调，不要误认为共济失调。
5．姿式和步态姿式和步态与肌力、肌张力、深感觉、小脑和前庭功能都有密切关系。视察小儿各种运动中姿式有何异常。常见的异常步态包括：双下肢的剪刀式或偏瘫性痉挛性步态，足间距增宽的小脑共济失调步态，高举腿、落足重的感觉性共济失调步态，髋带肌无力的髋部左右摇摆“鸭步”等。
6．不自主运动主要见于锥体外系疾病，常表现为舞蹈样运动、改变痉挛、手足徐动症或一组肌群的抽动等。每遇情绪紧张或进行主动运动时加重，入眠后消失。
(4)感觉功能检查
由于疾病特点，对小儿的感觉检查一般不如成人重要。而且，临床很难在学龄前儿童取得充分合作。既使在学龄儿童，也常常需要检查者的更多耐心及反复检查。具体检查方法与成人基本相同：
1．浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉。痛觉正常者可免去温度觉测试。
2．深感觉位置觉、音叉震动觉。
3。皮层感觉闭目状态下测试两点鉴别觉，或闭目中用手辨别经常使用物体的大小、形态或轻重等。
(5)反射检查
小儿的反射检查可分为两大类，第一类为毕生存在的反射，即浅反射及腱反射；第二类为暂时性反射，或称原始反射(Primitivereflexes)。
1．浅反射和腱反射
(1)浅反射：腹壁反射要到1岁后才比较容易引出，最初的反应呈弥散性。提睾反射要到出身4～6个月后才明显。
(2)腱反射：从新生儿期已可引出肱二头肌、膝、和踝反射。腱反射减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉接合处或小脑疾病。反射亢进和踝阵挛提示上运动神经元疾患。恒定地一侧性反射缺失或亢进有定位意义。
2．小儿时期暂时性反射生后头数月婴儿存在许多暂时性反射。随年龄增大，各自在一定的年龄期消失。当它们在应出现的时间内不出现，或该消失的时间不消失，或两侧延续地不对称都提示神经系统异常。表16—1列出临床常常视察的暂时性反射出现与消失年龄：
正常小儿暂时性反射的出现和消失年龄反射出现年龄消失年龄拥抱反射初生月吸吮反射和寻食反射初生月掌握持反射初生月颈肢反射2个月6个月支持反射初生月迈步反射初生2月颈拨正反射初生6个月降落伞反射月毕生
(6)病理反射
包括巴彬斯基(Babinski)征、卡道克(Chaddock)征、戈登(Gordon)征和奥本海姆(0ppenheim)征等，检查和判断方法同成人。但是，正常2岁以下婴儿可出现阳性巴彬斯基征，多表现为拇趾背伸但少有其他脚指的扇形开。检查者用拇指紧压婴儿足底也可引出一样阳性反应。若该反射恒定不对称或2岁后继续阳性时提示锥体束伤害。
(7)脑膜刺激征
包括颈强直、屈髋伸膝实验(Kemig征)和抬颈实验(Brudzinski征)。
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